×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Covidowe zapalenie płuc: przyczyny, objawy i leczenie

dr n. med. Małgorzata Bulanda
Centrum Alergologii Klinicznej i Środowiskowej Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Zakład Alergologii Klinicznej i Środowiskowej Collegium Medicum Uniwersytet Jagielloński

Pierwsze przypadki covidowego zapalenia płuc, czyli zapalenia płuc spowodowanego nowym koronawirusem zespołu ciężkiej niewydolności oddechowej 2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 – SARS-CoV-2) odnotowano w mieście Wuhan w grudniu 2019 roku. Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization, WHO) ogłosiła pandemię COVID-19 na całym świecie 11.03.2020 roku.

Covidowe zapalenie płuc – przyczyny

Przyczyną covidowego zapalenia płuc jest SARS-CoV-2. Jest to wirus należący do rodziny koronawirusów (Coronaviridae), które powodują zakażenia u zwierząt i ludzi.

SARS-CoV-2 przenosi się drogą kropelkową, zarażenie możliwe jest też przez dotknięcie powierzchni czy przedmiotu, na którym znajduje się wirus, a następnie ust, nosa czy oczu.

Koronawirus SARS-CoV-2 ma kształt zbliżony do kulistego. Jego powierzchnię pokrywa tworzące wieniec - koronę białko (glikoproteina S, spike protein), od którego zależy wnikanie wirusa do wnętrza komórek gospodarza. Zmienność molekularna SARS-CoV-2 zarówno z ewolucją nowych wariantów, jak i selekcją mutacji, wpływa na przebieg pandemii, w tym ciężkość przebiegu klinicznego, skuteczność szczepień i leków, ryzyko ponownego zarażenia. Receptorem, do którego wiążą się cząstki wirusa SARS-CoV-2 jest enzym konwertujący angiotensynę 2 (ACE2). Po połączeniu się SARS-CoV-2 z receptorem ACE2, wirus wnika do komórki gospodarza. Z tego powodu rozważano wpływ leków hipotensyjnych będących inhibitorami ACE2 (ACEI) na ryzyko zakażenia wirusem i rozwoju covidowego zapalenia płuc. Dotychczasowe obserwacje nie potwierdziły takiego wpływu, dlatego eksperci zalecają kontynuację terapii ACEI w celu utrzymania kontroli ciśnienia.

SARS-CoV-2 zakaża komórki nabłonka dróg oddechowych, pneumocyty typu I i II (powodując covidowe zapalenie płuc), komórki śródbłonka naczyń przez receptor ACE2. Koronawirus uruchamia odpowiedź immunologiczną ustroju w postaci wydzielania cytokin IL-1B, IL-6, TNF, TGF, IL-8, które powodują dalsze uszkodzenie pęcherzyków płucnych.

Covidowe zapalenie płuc – objawy kliniczne

Obraz kliniczny typowego przebiegu zakażenia COVID-19 oraz odsetek chorych prezentujących poszczególne objawy zmieniały się w trakcie trwania epidemii w zależności od dominującego w danym momencie typu wirusa.

Wiadomo również, że zakażenie COVID-19 u różnych pacjentów ma skrajnie różny przebieg – od bezobjawowego przez łagodny i umiarkowany u większości osób, do ciężkiego covidowego zapalenia płuc i bardzo ciężkiego z objawami narastającej niewydolności oddechowej, wstrząsu i niewydolności wielonarządowej prowadzących do zgonu.

Covidowe zapalenie płuc to wg klasyfikacji 2 stadium zaawansowania choroby, gdy pacjenci mają kliniczne i radiologiczne objawy od łagodnego do umiarkowanego śródmiąższowego zapalenia płuc z saturacją SpO2 <94% mierzoną przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym. Objawami covidowego zapalenia płuc są kaszelduszność oraz dolegliwości ogólne, takie jak gorączka, bóle mięśniowe i znaczne osłabienie.

Stadium 3, czyli ciężkie covidowe zapalenie płuc można rozpoznać u osób z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2, u których częstość oddechów wynosi >30 oddechów/min, pomiar saturacji wskazuje SpO2 <90% przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym i/lub stwierdza się zmiany zapalne w płucach obejmujące ponad 50% pól płucnych w ciągu 24–48 godzin od wystąpienia objawów. U pacjentów z ciężką infekcją mogą występować dodatkowe objawy neurologiczne, takie jak np. udar niedokrwienny, zaburzenia widzenia, zawroty głowy czy drgawki oraz powikłania psychiatryczne, w tym lęk i bezsenność. Z covidowym zapaleniem płuc mogą również współwystępować objawy z przewodu pokarmowego oraz układu sercowo-naczyniowego.

Zespół ostrej niewydolności oddechowej (acute respiratory distress syndrome – ARDS) to 4 stadium kliniczne, może mu towarzyszyć wstrząs septyczny i/lub dysfunkcja wielonarządowa.

U pacjentów z covidowym zapaleniem płuc współistniejące infekcje bakteryjne lub grzybicze (najczęściej powodowane przez Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Hemophilus influezaeAspergillus fumigatus) dotyczą niewielkiego odsetka bo ok. 8% pacjentów, ale stanowią jedną z głównych przyczyn zgonu.

Aktualnie dominuje łagodny przebieg zakażenia, ale nadal szczególnie u pacjentów z grup ryzyka musimy liczyć się z możliwością ciężkiego przebiegu i wystąpienia covidowego zapalenia płuc.

Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu i rozwoju covidowego zapalenia płuc

  • starszy wiek
  • płeć męska
  • choroby układu sercowo-naczyniowego
  • nadciśnienie tętnicze
  • otyłość
  • cukrzyca
  • przewlekłe choroby płuc
  • stany immunosupresji (czyli obniżonej odporności) spowodowane chorobą nowotworową lub przyjmowanymi lekami (np. glikokortykosteroidami).

Rozpoznanie covidowego zapalenia płuc

Biorąc pod uwagę nieswoiste objawy kliniczne, często towarzyszące chorobie COVID-19, rozpoznanie zakażenia SARS-CoV-2 bez badań laboratoryjnych nie jest możliwe. Aktualnie dostępne testy, które umożliwiają badanie w kierunku zakażenia Sars-CoV-2 to testy molekularne (genetyczne), testy serologiczne (ilościowe, jakościowe) oraz testy antygenowe. Testy molekularne wykrywają materiał genetyczny wirusa za pomocą metody real time PCR (reakcji łańcuchowej polimerazy z odwrotną transkryptazą) w materiale z wymazu z nosogardła (preferowane miejsce). Szybkie testy antygenowe wykrywają cząstki białkowe (antygeny) SARS-CoV-2 w materiale z wymazu z nosogardła. Badania serologiczne wykrywające przeciwciała IgM i IgG nie są rekomendowane w wykrywaniu aktualnego zakażenia.

W covidowym zapaleniu płuc podczas obrazowania metodą TK obserwuje się zmiany charakterystyczne dla śródmiąższowego zapalenia płuc (obszary mlecznej szyby, konsolidacje i obraz kostki brukowej), zlokalizowane głównie w obwodowych i tylnych częściach płuc.

W dodatkowych badaniach laboratoryjnych stwierdza się często zmniejszenie liczby leukocytów, zwiększone stężenie CRP, prokalcytoniny, enzymów wątrobowych (ALAT, ASPAT), kinazy kreatynowej oraz D-dimerów.

Leczenie covidowego zapalenie płuc

Zdecydowana większość chorych przechodzi zakażenie SARS-CoV-2 w sposób bezobjawowy lub skąpoobjawowy. Jednak u niektórych pacjentów, zwłaszcza z grupy ryzyka, wystąpienie tych łagodnych objawów może poprzedzać progresję do covidowego zapalenia płuc.

Leki podawane w covidowym zapaleniu płuc we wczesnym okresie powinny hamować replikację wirusa.

U pacjentów z grup ryzyka rozwoju covidowego zapalenia płuc skuteczne jest podawanie leków, takich jak molnupirawir, nirmatrelwir/rytonawir oraz remdesiwir. Leki te powinny być stosowane pod nadzorem lekarza do 5 dni od początku objawów.

Molnupirawir jest lekiem doustnym, który hamuje namnażanie się SARS-CoV-2 w komórkach. Molnupiravir można stosować w leczeniu osób dorosłych chorych na COVID-19, którzy nie wymagają hospitalizacji i są w grupie zwiększonego ryzyka rozwoju ciężkiego covidowego zapalenia płuc.

Nirmatrelwir/riyonawir to również lek doustny dla osób z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2 obarczonych ryzykiem ciężkiego przebiegu COVID-19.

Molnupirawir i nirmatrelwir/rytonawir stosuje się 2 razy dziennie przez 5 dni.

Remdesiwir jest podawany we wlewach dożylnych u chorych. Był pierwszym zarejestrowanym lekiem przeciwwirusowym o udowodnionej skuteczności przeciwko SARS-CoV-2 u dorosłych i dzieci powyżej 12. roku życia. U chorych niewymagających hospitalizacji wykazano, że wystarczająca jest terapia trzydniowa. U chorych hospitalizowanych należy podawać go we wlewie dożylnym w dawce 200 mg pierwszego dnia i 100 mg w kolejnych czterech dniach. Remdesivir skraca czas do poprawy klinicznej, zwiększa odsetek chorych z poprawą w ciągu 28 dni, poprawia przeżycie. Głównym przeciwwskazaniem do stosowania remdesiviru jest niewydolność nerek z GFR <30 ml/min.

Żaden z tych trzech leków przeciwwirusowych nie został dopuszczony do stosowania u kobiet w ciąży i karmiących.

Alternatywą dla wymienionych powyżej leków przeciwwirusowych są neutralizujące przeciwciała monoklonalne. Kazyrywymab/imdewymab jest stosowany w jednorazowej infuzji dożylnej 1200 mg u osób dorosłych i młodzieży w wieku ≥12 lat, o mc. ≥40 kg, niewymagających tlenoterapii, u których występuje zwiększone ryzyko progresji do ciężkiej postaci COVID-19 i rozwoju covidowego zapalenia płuc. Lek w dawkach 600 mg kazyrywymabu/600 mg imdewymabu należy podać w ciągu 7 dni od wystąpienia objawów choroby, ale nie ma on potwierdzonej skuteczności wobec wariantu Omikron.

Po zakończeniu okresu wiremicznego chory jest zagrożony wejściem w stadium burzy cytokinowej. Stwierdzony wówczas wzrost stężenia IL-6 powyżej 100 pg/ml uzasadnia podanie tocilizumabu, przeciwciała monoklonalnego skierowanego przeciw receptorowi IL-6. Tocilizumab należy podawać we wlewie dożylnym, trwającym 1 godzinę w pojedynczej dawce zależnej od masy ciała, ale nieprzekraczającej 800 mg. Zastosowanie tocilizumabu u chorych na covidowe zapalenie płuc niewymagających mechanicznej wentylacji zmniejsza prawdopodobieństwo zdarzenia „konieczność intubacji lub zgon”, ale nie poprawia przeżycia.

W stadium burzy cytokinowej można zastosować również baricytynib, podawany doustnie w dawce 4 mg dziennie do 14 dni, skuteczny zwłaszcza u chorych wymagających tlenoterapii wysokoprzepływowej.

W przypadku gorączki pacjenci powinni przyjmować leki przeciwgorączkowe, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne lub paracetamol w odpowiednich dawkach, a w przypadku nasilonego, suchego kaszlu leki przeciwkaszlowe. Dorośli pacjenci z objawowym COVID-19 o łagodnym lub umiarkowanym przebiegu mogą przyjmować wziewnie budezonid w dawce dziennej 2 razy 800 µg.

Wytyczne zalecają stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej w dawce profilaktycznej u chorych przewlekle unieruchomionych i z innymi wskazaniami do profilaktyki przeciwzakrzepowej niezwiązanymi z COVID-19, zwłaszcza u chorych z czynnikami ryzyka wystąpienia zakrzepicy żył głębokich i/lub zatoru płucnego. Profilaktyczne dawki heparyny drobnocząsteczkowej stanowią element standardowego leczenia u chorych hospitalizowanych, a ich dawki mogą być zwiększane w uzasadnionych przypadkach.

Antybiotyki należy stosować jedynie w przypadku podejrzenia rozwoju infekcji bakteryjnej, gdyż nie udowodniono ich skuteczności w leczeniu COVID-19. U pacjentów hospitalizowanych w przypadku dużego prawdopodobieństwa nadkażenia bakteryjnego można rozważyć zastosowanie antybiotyków. Stosowanie antybiotyków należy ograniczyć do najciężej chorych i podawać możliwie krótko.

Nie ma uzasadnienia do stosowania tlenoterapii domowej w ostrej fazie choroby. Wystąpienie konieczności tlenoterapii związane z gwałtownym pogorszeniem stanu klinicznego stanowi bezwzględne wskazanie do hospitalizacji. Włączenie tlenoterapii w covidowym zapaleniu płuc zależy od nasilenia choroby u pacjenta: łagodna/umiarkowana choroba nie wymaga suplementacji tlenu, w ciężkim przebiegu stosuje się tlen w niższym przepływie nieprzekraczającym 15 l/min. Pogorszenie stanu klinicznego z narastaniem duszności i spadkiem saturacji SpO2 znacznie poniżej 90% powoduje u części chorych konieczność zastosowania tlenoterapii wysokoprzepływowej do 60 l/min. Rozwój ARDS sprawia, że tlenoterapia wysokoprzepływowa staje się niewystarczająca, a chory wymaga intubacji i wentylacji mechanicznej płuc.

W badaniu RECOVERY jednoznacznie wykazano, że największy sens ma zastosowanie deksametazonu wtedy, gdy pacjent już wymaga wentylacji mechanicznej. Jeżeli potrzebna jest tlenoterapia, to jego efekt kliniczny jest minimalny. Natomiast u pacjentów niewymagających tlenoterapii obserwowano wręcz szkodliwy wpływ. Obecnie zaleca się stosowane deksametazonu w większej (12 mg) niż proponowano wcześniej dawce (6 mg).

Leki, których nie należy stosować

Choroba COVID-19 i covidowe zapalenie płuc od początku pandemii stanowiły wyzwanie dla systemów opieki zdrowotnej. Pojawienie się SARS-CoV-2 wymagało testowania skuteczności znanych do tej pory leków w nowym wskazaniu i opracowania nowych leków. Po ponad 2 latach doświadczeń wiemy, których leków nie należy stosować:

  • chlorochina i hydroksychlorochina z powodu braku skuteczności i możliwości wywołania powikłań kardiologicznych
  • antybiotyki azytromycyna lub doksycyklina z powodu braku skuteczności u pacjentów bez towarzyszącej infekcji bakteryjnej. W badaniu RECOVERY (7763 chorych przyjętych do szpitala z powodu COVID-19) wykazano brak wpływu stosowania azytromycyny na śmiertelność, długość pobytu w szpitalu, odsetek chorych wypisanych w ciągu 28 dni
  • lopinawir/rytonawir to lek skuteczny w leczeniu zakażeń wirusem ludzkiego niedoboru odporności (HIV), obecnie wiadomo, że nie jest skuteczny w leczeniu covidowego zapalenia płuc
  • amantadyna to lek zarejestrowany w leczeniu choroby Parkinsona oraz zakażenia wirusem grypy A, nie jest skuteczna w zakażeniu SARS-CoV-2
  • iwermektyna to lek przeciwpasożytniczy, o udowodnionym w badaniach klinicznych braku skuteczności w chorobie COVID-19
  • kolchicyna to lek o silnym działaniu przeciwzapalnym, nieskuteczny w przebiegu COVID-19.

Pocovidowe zapalenie płuc

Covidowe zapalenie płuc może przejść w zagrażający życiu stan, jakim jest uszkodzenie płuc w przebiegu zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Ponieważ płuca nie są w stanie spełniać swojej funkcji, czyli zapewnić prawidłowego utlenowania organizmu większość pacjentów z ARDS związanym z COVID-19 otrzymuje przedłużoną wentylację mechaniczną. ARDS u ok. 40% pacjentów doprowadza do zgonu. U większości pacjentów ARDS pozostawia przewlekłe następstwa, dlatego wypis ze szpitala nie jest dla nich końcem leczenia.

Określenie „zespół pokowidowy” (ang. post-COVID-19, long-COVID) odnosi się do utrzymujących się objawów lub zaburzeń funkcji narządów występujących minimum 4 tygodnie po ostrej fazie COVID-19. Zespół ten można rozpoznać u chorych z prawdopodobnym lub potwierdzonym zakażeniem SARS-Cov-2, a jego objawy występują zwykle po upływie 3 miesięcy od wystąpienia COVID-19, trwają co najmniej 2 miesiące i nie są związane z inną diagnozą.

Najczęściej obserwowanymi objawami zespołu pocowidowego są następstwa płucne. Im cięższy przebieg covidowego zapalenia płuc, zwłaszcza wymagający wentylacji mechanicznej, tym większe ryzyko przewlekłych następstw.

Obraz TK u pacjentów po leczeniu na OIOM obejmuje we wczesnych postaciach obraz matowej szyby i/lub pojedyncze guzki, zwłóknienia podopłucnowe linijne, pogrubienie przegród międzyzrazikowych, pasma zwłóknień, rozstrzenie oskrzeli z pociągania. W kontrolnych badaniach po 2 miesiącach od wypisu obserwuje się zwykle zmniejszenie matowej szyby, ale zwiększenie zmian o charakterze włóknienia. Powstanie zmian zwłóknieniowych jest często nieodwracalnym procesem. Pacjenci zgłaszają charakterystyczne dla śródmiąższowej choroby płuc postępującą duszność i upośledzenie tolerancji wysiłku.

Lekarze podejmują próby leczenia pocovidowego zwłóknienia płuc glikokortykosterydami i lekami antyfibrotycznymi pirfenidonem i nintedanibem.

Zalecenia profilaktyczne

Czynną profilaktyką covidowego zapalenia płuc jest szczepienie. Szczepionki są bezpieczne oraz w dużym stopniu zmniejszają ryzyko zachorowania na covidowe zapalenie płuc. Więcej informacji na temat szczepień w artykule Jakie szczepionki przeciwko COVID-19 są dostępne w Polsce i która jest najlepsza?

Do podstawowych metod prewencji covidowego zapalenia płuc należą właściwa higiena, zwłaszcza częste mycie rąk oraz utrzymanie dystansu z osobami chorymi. Koronawirusy są wrażliwe na większość środków dezynfekcyjnych.

04.08.2022
Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?
+48

w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 12 zł

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.
Zbiórka dla szpitali w Ukrainie!
Poradnik świadomego pacjenta
  • Kardiolog - czym się zajmuje i jakie choroby leczy?
    Kardiolog to lekarz specjalizujący się w rozpoznawaniu i leczeniu chorób układu sercowo-naczyniowego (inaczej układu krążenia), które, obok nowotworów, stanowią główną przyczynę zgonów na świecie. W diagnostyce i leczeniu stosuje zarówno metody nieinwazyjne, jak i inwazyjne.
  • Więcej badań w POZ
    Pomogą w diagnostyce niedokrwistości, zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C oraz Helicobacter pylori oraz w rozpoznaniu reumatoidalnego zapalenia stawów. Ułatwią też lekarzowi POZ podjęcie decyzji w sprawie antybiotykoterapii

Polecają nas