Pierwsze przypadki covidowego zapalenia płuc, czyli zapalenia płuc w przebiegu COVID-19, choroby spowodowanej nowym koronawirusem zespołu ciężkiej niewydolności oddechowej 2 (SARS-CoV-2) odnotowano w mieście Wuhan w grudniu 2019 roku. W ciągu kolejnych miesięcy na całym świecie odnotowano tysiące przypadków covidowego zapalenia płuc prowadzących niejednokrotnie do przewlekłych powikłań oraz zgonu.
Covidowe zapalenie płuc – przyczyny
Przyczyną covidowego zapalenia płuc jest SARS-CoV-2 - wirus należący do rodziny koronawirusów, które powodują zakażenia u zwierząt i ludzi.
SARS-CoV-2 przenosi się drogą kropelkową, zarażenie możliwe jest też przez dotknięcie powierzchni czy przedmiotu, na którym znajduje się wirus, a następnie ust, nosa czy oczu.
W trakcie choroby, wirus zakaża zarówno komórki nabłonka dróg oddechowych, pneumocyty typu I i II (powodując covidowe zapalenie płuc), jak i komórki śródbłonka naczyń. Koronawirus uruchamia ponadto odpowiedź immunologiczną organizmu przebiegającą z wydzielaniem dużych ilości tzw. cytokin prozapalnych, które powodują dalsze uszkodzenie pęcherzyków płucnych.
Covidowe zapalenie płuc – objawy kliniczne
Obraz kliniczny typowego przebiegu zakażenia COVID-19 oraz odsetek chorych prezentujących poszczególne objawy zmieniały się w trakcie trwania epidemii w zależności od dominującego w danym momencie wariantu wirusa.
Wiadomo również, że COVID-19 u poszczególnych pacjentów ma skrajnie różny przebieg – od bezobjawowego przez łagodny i umiarkowany u większości osób, do ciężkiego covidowego zapalenia płuc niekiedy z objawami narastającej niewydolności oddechowej, wstrząsu i niewydolności wielonarządowej prowadzących do zgonu.
Aktualnie dominuje łagodny przebieg zakażeń, ale nadal, szczególnie u pacjentów z grup ryzyka, należy liczyć się z możliwością ciężkiego przebiegu i wystąpienia covidowego zapalenia płuc.
Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu i rozwoju covidowego zapalenia płuc
- starszy wiek (>60 lat)
- płeć męska
- choroby serca i naczyń np. przewlekła niewydolność krążenia
- nadciśnienie tętnicze
- otyłość
- cukrzyca
- przewlekłe choroby płuc
- stany obniżonej odporności spowodowane np. chorobą nowotworową lub przyjmowanymi lekami (np. glikokortykosteroidami).
Objawami covidowego zapalenia płuc są kaszel i duszność, przyspieszony oddech oraz dolegliwości ogólne, takie jak gorączka, bóle mięśniowe, dreszcze i znaczne osłabienie. Covidowemu zapaleniu płuc towarzyszy zwykle obniżenie saturacji krwi <94%.
U pacjentów z ciężką infekcją mogą występować dodatkowe objawy, takie jak np. zaburzenia świadomości, zaburzenia widzenia, zawroty głowy czy drgawki oraz powikłania psychiatryczne, w tym lęk i bezsenność. W tym stanie zwiększa się ponadto ryzyko wystąpienia udaru mózgu. Z covidowym zapaleniem płuc mogą również współwystępować objawy z przewodu pokarmowego (np. nudności, wymioty, biegunka) oraz układu sercowo-naczyniowego (np. zaburzenia rytmu serca, które mogą być odczuwane jako kołatanie serca, zapalenie mięśnia sercowego, zawał serca).
W przypadku dalszego pogarszania się stanu chorego z covidowym zapaleniem płuc może dojść do rozwoju zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), czemu może towarzyszyć wstrząs septyczny i/lub dysfunkcja wielonarządowa, które niejednokrotnie prowadzą do śmierci.
U pacjentów z covidowym zapaleniem płuc współistniejące infekcje bakteryjne lub grzybicze dotyczą niewielkiego odsetka, bo ok. 8% pacjentów, ale stanowią jedną z głównych przyczyn zgonu.
Rozpoznanie covidowego zapalenia płuc
Podstawą rozpoznania covidowego zapalenia płuc jest stwierdzenie objawów zapalenia płuc oraz zakażenia SARS-CoV-2.
Biorąc pod uwagę nieswoiste objawy kliniczne, często towarzyszące chorobie COVID-19, rozpoznanie zakażenia SARS-CoV-2 bez badań laboratoryjnych nie jest możliwe. Aktualnie dostępne testy, które umożliwiają rozpoznanie zakażenia to testy molekularne (badanie PCR) oraz testy antygenowe.
W covidowym zapaleniu płuc występują charakterystyczne zmiany w tomografii komputerowej świadczące o rozwoju śródmiąższowego zapalenia płuc.
Ponadto w badaniach laboratoryjnych stwierdza się zwiększone stężenia niektórych parametrów stanu zapalnego (CRP, prokalcytonina), enzymów wątrobowych, kinazy kreatynowej i dimeru D oraz zmniejszenie liczby białych krwinek.
Leczenie covidowego zapalenie płuc
Mimo że zdecydowana większość chorych przechodzi zakażenie SARS-CoV-2 w sposób bezobjawowy lub skąpoobjawowy, u niektórych pacjentów, zwłaszcza z grupy ryzyka, wystąpienie tych łagodnych objawów może poprzedzać rozwinięcie się covidowego zapalenia płuc.
Leczenie covidowego zapalenia płuc zwykle wymaga hospitalizacji na oddziale szpitalnym. W trakcie leczenia monitoruje się objawy oraz parametry życiowe (ciśnienie tętnicze, tętno, saturację, liczbę oddechów). W przypadku gorączki pacjenci powinni przyjmować leki przeciwgorączkowe dostępne bez recepty, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (np. ibuprofen) lub paracetamol w odpowiednich dawkach, a w przypadku nasilonego, suchego kaszlu leki przeciwkaszlowe. Dorośli pacjenci z objawowym COVID-19 o łagodnym lub umiarkowanym przebiegu mogą przyjmować wziewnie budezonid w dawce dziennej 2 razy 800 µg (lek wydawany na receptę).
Zarówno u pacjentów z grup ryzyka rozwoju covidowego zapalenia płuc, jak i u chorych z już rozpoznanym covidowym zapaleniem płuc, skuteczne jest podawanie leków przeciwwirusowych. Obecnie dopuszczone do leczenia są: molnupirawir, nirmatrelwir/rytonawir oraz remdesiwir, sotrowimab i kasiriwimab/imdewimab. Leki te należy stosować pod nadzorem lekarza, terapia powinna rozpocząć się do 5 dni od początku objawów. Pierwsze dwa z wymienionych leków można stosować w postaci doustnej (w praktyce mogą mieć zastosowanie u pacjentów leczonych w domu), pozostałe podawane są w postaci infuzji dożylnej. Żaden z tych leków przeciwwirusowych nie został dopuszczony do stosowania u kobiet w ciąży i karmiących.
U chorych przewlekle leżących, w przypadku leczenia domowego, zaleca się stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej jako profilaktyki przeciwzakrzepowej. Profilaktyczne dawki heparyny drobnocząsteczkowej stanowią element standardowego leczenia u chorych hospitalizowanych, a ich dawki mogą być zwiększane w uzasadnionych przypadkach.
W niektórych przypadkach w przebiegu covidowego zapalenia płuc stosuje się także glikokortykosteroidy (deksametazon) w postaci doustnej lub dożylnej, zależnie od stanu pacjenta.
W przebiegu covidowego zapalenia płuc antybiotyki należy stosować jedynie w przypadku podejrzenia rozwoju infekcji bakteryjnej, gdyż nie udowodniono ich skuteczności w leczeniu COVID-19. Antybiotyki stosuje się u pacjentów hospitalizowanych jedynie w przypadku dużego prawdopodobieństwa nadkażenia bakteryjnego.
Nie ma uzasadnienia do stosowania tlenoterapii domowej w przypadku COVID-19. Rozwój covidowego zapalenia płuc, które zwykle wymaga tlenoterapii stanowi bezwzględne wskazanie do hospitalizacji i leczenia tlenem w warunkach szpitalnych.
Covidowe zapalenie płuc może przejść w zagrażający życiu stan, jakim jest uszkodzenie płuc w przebiegu zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Ponieważ płuca nie są w stanie spełniać swojej funkcji, czyli zapewnić prawidłowego utlenowania organizmu większość pacjentów z ARDS związanym z COVID-19 musi być wentylowanych mechanicznie. ARDS u ok. 40% pacjentów doprowadza do zgonu, a u większości z pozostałych pozostawia przewlekłe następstwa, dlatego wymagają oni rehabilitacji po wypisie ze szpitala.
Leki, których nie należy stosować
Choroba COVID-19 i covidowe zapalenie płuc od początku pandemii stanowiły wyzwanie dla systemów opieki zdrowotnej. Pojawienie się SARS-CoV-2 wymagało testowania skuteczności znanych do tej pory leków w nowym wskazaniu i opracowania nowych leków. Po ponad 2 latach doświadczeń wiemy, których leków nie należy stosować:
- chlorochina i hydroksychlorochina z powodu braku skuteczności i możliwości wywołania powikłań kardiologicznych
- antybiotyki azytromycyna lub doksycyklina z powodu braku skuteczności u pacjentów bez towarzyszącej infekcji bakteryjnej
- lopinawir/rytonawir to lek skuteczny w leczeniu zakażeń wirusem ludzkiego niedoboru odporności (HIV), obecnie wiadomo, że nie jest skuteczny w leczeniu covidowego zapalenia płuc
- amantadyna to lek zarejestrowany w leczeniu choroby Parkinsona oraz zakażenia wirusem grypy A, nie jest skuteczna w COVID-19
- iwermektyna to lek przeciwpasożytniczy, o udowodnionym w badaniach klinicznych braku skuteczności w COVID-19
- kolchicyna to lek o silnym działaniu przeciwzapalnym, nieskuteczny w przebiegu COVID-19.
Zespół pokowidowy
Określenie „zespół pokowidowy” (ang. post-COVID-19, long-COVID) odnosi się do utrzymujących się objawów lub zaburzeń funkcji narządów występujących minimum 4 tygodnie po ostrej fazie COVID-19.
Najczęściej obserwowanymi objawami zespołu pokowidowego są następstwa płucne. Im cięższy przebieg covidowego zapalenia płuc, zwłaszcza wymagający wentylacji mechanicznej, tym większe ryzyko przewlekłych następstw.
Powstanie w płucach w przebiegu COVID-19 zmian zwłóknieniowych jest często nieodwracalnym procesem. Pacjenci zgłaszają charakterystyczne dla śródmiąższowej choroby płuc: postępującą duszność i upośledzenie tolerancji wysiłku.
Zalecenia profilaktyczne
Czynną profilaktyką covidowego zapalenia płuc jest szczepienie. Szczepionki są bezpieczne oraz w dużym stopniu zmniejszają ryzyko zachorowania na covidowe zapalenie płuc. Więcej informacji na temat szczepień w artykule Jakie szczepionki przeciwko COVID-19 są dostępne w Polsce i która jest najlepsza?
Do podstawowych metod prewencji covidowego zapalenia płuc należą właściwa higiena, zwłaszcza częste mycie rąk, stosowanie środków ochrony indywidualnej (maseczki) oraz utrzymanie dystansu z osobami chorymi. Koronawirusy są wrażliwe na większość środków dezynfekcyjnych.
