Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
20 grudnia 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Szampon z cyklopiroksem w łojotokowym zapaleniu skóry głowy

Poleć:
Udostępnij:
17.11.2005
Treatment and prophylaxis of seborrheic dermatitis of the scalp with antipityrosporal 1% ciclopirox shampoo
S. Shuster, J. Meynadier, H. Kerl, S. Nolting
Archives of Dermatology, 2005; 141: 47–52

Wprowadzenie

Łojotokowe zapalenie skóry owłosionej głowy i jego lżejsza postać – łupież są wywołane przez grzyb Malassezia furfur. Ta pospolita choroba charakteryzuje się przewlekłym przebiegiem z częstymi nawrotami, wymaga więc powtarzanego leczenia i profilaktyki. W tym celu stosuje się zwykle miejscowo ketokonazol. Cyklopiroks jest nowym lekiem przeciwgrzybiczym, pochodnym hydroksypirydonu, działającym przez metalozależne enzymy degradujące ścianę grzyba.

Pytanie kliniczne

Jakie są skuteczność i bezpieczeństwo stosowania szamponu z cyklopiroksem u chorych na łojotokowe zapalenie skóry owłosionej głowy?

Metodyka

badanie z randomizacją, podwójnie ślepa próba; analiza ITT

Lokalizacja

45 ośrodków w Europie

Badani

Kryteria kwalifikujące: stabilne (w co najmniej umiarkowanym stopniu zaawansowania choroby) lub zaostrzone łojotokowe zapalenie skóry owłosionej głowy, wiek >=18 lat.

Kryteria wykluczające: m.in. łuszczyca, astma, cukrzyca, stosowanie w ciągu 4 tygodni przed włączeniem do badania jakichkolwiek leków miejscowo na skórę owłosioną głowy oraz stosowanie miejscowo w jakiejkolwiek lokalizacji leków przeciwgrzybiczych, glikokortykoidów, retinoidów, erytromycyny, tetracyklin i pochodnych, trimetoprimu, sulfametoksazolu, cytostatyków i leków immunomodulujących.

Wyjściowo badane grupy nie różniły się znamiennie pod względem cech demograficznych i klinicznych (tab.).

Tabela. Wyjściowa charakterystyka badanej populacji*

wiek38 lat (mediana)
mężczyźni57%
chorzy leczeni uprzednio z powodu łojotokowego zapalenia skóry60%
stopień zaawansowania choroby 
   lekki14%
   umiarkowany50,5%
   zaawansowany31,5%
   ciężki4%

* wybrane cechy, przybliżone wartości średnie dla obu grup


Interwencja

W pierwszej fazie badania (faza leczenia) chorych przydzielano losowo do 3 grup, w których stosowano poprzez 4 tygodnie odpowiednio:
1% szampon z cyklopiroksem 2 x w tygodniu
1% szampon z cyklopiroksem 1 x w tygodniu
placebo.

W drugiej fazie badania (faza profilaktyki) chorych przydzielano losowo do 3 grup, w których stosowano przez 3 miesiące odpowiednio:
1% szampon z cyklopiroksem 1 x w tygodniu
1% szampon z cyklopiroksem co 2 tygodnie
placebo.

Punkty końcowe lub oceniane zmienne

Faza leczenia:
– główny: skuteczność leczenia;
– dodatkowe: 1) nieobecność zmian chorobowych, 2) zdarzenia niepożądane.

Faza profilaktyki:
– główny: nawrót choroby;
– dodatkowy: zdarzenia niepożądane.

Definicje i metody pomiaru:
– skale zaawansowania choroby – 4 skale 6-punktowe oceniające 4 cechy: ogólne nasilenie łojotokowego zapalenia głowy, zapalenie, łuszczenie i świąd (0 – nieobecne, 1 – lekkie, 2 – łagodne, 3 – umiarkowane, 4 – zaawansowane, 5 – ciężkie);
– skuteczność leczenia – wynik 0 (lub 1 dla chorych, u których wyjściowo stopień zaawansowania choroby >=3 pkt) w 3 skalach 6-punktowych opisujących ogólne nasilenie łojotokowego zapalenia głowy, zapalenie, łuszczenie;
– nieobecność zmian chorobowych – wynik 0 we wszystkich 4 skalach;
– nawrót choroby – pogorszenie o >=2 pkt w skali ogólnego zaawansowania choroby, w porównaniu z zaawansowaniem na początku fazy profilaktyki.

Wyniki

W fazie leczenia do analizy włączono 942 chorych: 376 stosowało szampon z cyklopiroksem 2 x w tygodniu (grupa L2), 376 – 1 x w tygodniu (grupa L1), a 190 stosowało placebo.

Po 4 tygodniach leczenia w grupach stosujących szampon z cyklopiroksem (L2 i L1), w porównaniu z grupą placebo, stwierdzono:
– większy odsetek chorych, u których leczenie było skuteczne (grupa L2 w porównaniu z grupą placebo – 58,5% vs 31,6%; OR: 3,06, 95% CI: 2,11–4,42; RBI*: 85%, 95% CI: 49–134; NNT*: 4, 95% CI: 3–6; grupa L1 w porównaniu z grupą placebo – 45,5% vs 31,6%; OR: 1,81, 95% CI: 1,25–2,61; RBI*: 44%, 95% CI: 14–84; NNT*: 8, 95% CI: 5–19);
– większy odsetek chorych bez zmian chorobowych w obu grupach stosujących szampon z cyklopiroksem, w porównaniu z placebo (23,1% vs 17% vs 10%);
– podobną częstość zdarzeń niepożądanych (12,6%); najwięcej było przypadków łojotoku (12).

Do fazy profilaktyki zakwalifikowano 428 chorych, którzy dobrze odpowiedzieli na leczenie. Analizie poddano 422 chorych: u 136 stosowano szampon z cyklopiroksem 1 x w tygodniu, u 145 – co 2 tygodnie, a u 141 stosowano placebo.

Po 3 miesiącach profilaktyki w grupach stosujących szampon z cyklopiroksem, w porównaniu z grupą placebo, stwierdzono:
– mniejszą częstość nawrotów (grupa stosująca szampon 1 raz w tygodniu w porównaniu z grupą placebo – 14,7% vs 35,5%; RRR*: 59%, 95% CI: 35–74; NNT*: 5, 95% CI: 4–10; grupa stosująca szampon co 2 tygodnie w porównaniu z grupą placebo – 22,1% vs 35,5%; RRR*: 38%, 95% CI: 10–57; NNT*: 8, 95% CI: 5–35);
– podobną częstość zdarzeń niepożądanych (16,8%); najwięcej było przypadków łojotoku (7) i wyprysku (6).

W fazie profilaktycznej >85% chorych ze wszystkich 3 grup oceniło miejscową tolerancję leczenia jako dobrą i akceptowało stosowanie szamponu pod względem kosmetycznym.
(* RRR, RBI i NNT obliczone przez autorów opracowania na podstawie rzeczywistej liczby punktów końcowych zaobserwowanych w badanych grupach.)

Wnioski

U chorych z łojotokowym zapaleniem skóry owłosionej głowy stosowanie 1% szamponu z cyklopiroksem, w porównaniu z placebo, było skuteczne w leczeniu i zapobieganiu nawrotom choroby oraz bezpieczne i dobrze tolerowane.

Opracowali: lek. Ewa Zapała,
dr med. Wiktoria Leśniak, prof. Roman Jaeschke MD MSc
Konsultował prof. dr hab. med. Jacek Szepietowski
Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii AM we Wrocławiu

Komentarz

Łojotokowe zapalenie skóry (ŁZS) jest częstą zapalną dermatozą, występującą u około 5% populacji, częściej u mężczyzn. Charakteryzuje się występowaniem nieostro odgraniczonych zapalnych zmian rumieniowych z niewielkim złuszczaniem. Rumieniowo-złuszczające ogniska umiejscawiają się przede wszystkim na owłosionej skórze głowy, na twarzy w obrębie fałdów nosowo-policzkowych i okolicy brwi, na klatce piersiowej w okolicy mostka oraz rzadziej w obrębie tzw. rynny łojotokowej wzdłuż kręgosłupa. Zmiany zlokalizowane na owłosionej skórze głowy niejednokrotnie przekraczają linię owłosienia (czoło, okolica zauszna), tworząc obraz określany jako "corona seborrhoica". Choroba ma uporczywy, nawrotowy przebieg ze świądem i pieczeniem okolic zajętych przez proces chorobowy. Z powodu przewlekłego przebiegu i umiejscowienia zmian w widocznych miejscach na głowie i twarzy ŁZS zazwyczaj powoduje znaczny dyskomfort psychiczny i obniża jakość życia pacjentów.

Etiopatogeneza ŁZS nie jest w pełni poznana. Chorobie może towarzyszyć zwiększone wydzielanie łoju. Najprawdopodobniej jest to choroba "infekcyjno-wypryskowa". Bez wątpienia w rozwoju zmian skórnych istotną rolę odgrywają czynniki psychiczne (stres) oraz zakażenie lipofilnym grzybem drożdżopodobnym Malassezia furfur. Postępowanie terapeutyczne powinno więc być ukierunkowane na opanowanie stanu zapalnego i eradykację czynnika infekcyjnego. U zdecydowanej większości chorych wystarcza leczenie miejscowe. Terapię systemową powinno się rozważać jedynie w wybranych przypadkach o ciężkim przebiegu klinicznym. W ramach leczenia ogólnego zwykle stosuje się krótkotrwałą terapię lekami przeciwgrzybiczymi z grupy imidazoli: ketokonazolem, flukonazolem lub itrakonazolem. Istnieją też doniesienia o skuteczności leczenia nawrotowego ŁZS tetracyklinami, co stanowi poniekąd analogię do leczenia zmian trądzikowych.Leczenie miejscowe należy prowadzić rozważnie, ponieważ skóra chorych na ŁZS jest szczególnie wrażliwa i aplikacja preparatów miejscowych może powodować stan podrażnienia lub nawet zaostrzenie dermatozy. Zazwyczaj leczenie miejscowe polega na stosowaniu leków przeciwgrzybiczych obejmujących spektrum swojego działania M. furfur (np. leki imidazolowe) wraz z łagodnymi preparatami kortykosteroidowymi. Niewątpliwie miejscowe leczenie kortykosteroidami powoduje szybką poprawę kliniczną, jednakże z powodu ewentualnych działań niepożądanych, szczególnie przy ich aplikacji na skórę twarzy w przewlekłej dermatozie jaką jest ŁZS – powinno się je stosować ostrożnie i przez krótki czas. Preparaty imidazolowe wywierają słabe, klinicznie nieistotne działanie przeciwzapalne, dlatego monoterapia tymi lekami jest zazwyczaj niewystarczająca do uzyskania zadowalającego efektu leczniczego i leki te należy łączyć, przynajmniej w pierwszej fazie leczenia, z kortykosteroidem.

Inną opcją terapeutyczną jest miejscowe stosowanie leków przeciwgrzybiczych, które dodatkowo wywierają znaczące działanie przeciwzapalne. Takim lekiem jest cyklopiroks (cyklopiroksolamina), należący do grupy hydroksypirydonów. Wywiera on efekt przeciwgrzybiczy poprzez działanie chelatujące trójwartościowe jony metali (Fe3+, Al3+), powodujące zmniejszenie aktywności enzymów metalowrażliwych, głównie cytochromów, katalaz i peroksydaz, co w konsekwencji prowadzi do utrudnienia transportu jonów przez błony cytoplazmatyczne drobnoustrojów i dezorganizacji ich struktur wewnątrzkomórkowych. Ponadto cyklopiroks hamuje cykl komórkowy w fazie G1/S. Cyklopiroks wywiera działanie grzybobójcze i grzybostatyczne w odniesieniu do licznych gatunków grzybów chorobotwórczych; wartość MIC dla rodzaju Malassezia jest szczególnie mała (0,001–0,125 µg/ml). Ponadto cyklopiroks charakteryzuje się działaniem przeciwzapalnym dzięki hamowaniu syntezy prostaglandyn (PGE2) i leukotrienów (LTB4) w granulocytach wielojądrzastych. Badania doświadczalne wykazały, że cyklopiroks siłą działania przeciwzapalnego nie tylko przewyższa pozostałe leki przeciwgrzybicze, ale również hydrokortyzon, będący najsłabszym miejscowo działającym kortykosteroidem. Oprócz efektu przeciwgrzybiczego i przeciwzapalnego cyklopiroks wykazuje działanie przeciwbakteryjne zarówno na bakterie Gram-dodatnie, jak i Gram-ujemne, łącznie z Proteus sp. i Pseudomonas aeruginosa. Wszystko to powoduje, że właśnie cyklopiroks stanowi obecnie idealne rozwiązanie w leczeniu ŁZS. Znalazło to odzwierciedlenie w licznych publikacjach dokumentujących skuteczność cyklopiroksu w kremie lub żelu w leczeniu zmian umiejscowionych na skórze gładkiej. Od niedawna cyklopiroks dostępny jest w formie szamponu, co umożliwia skuteczną terapię ŁZS w obrębie owłosionej skóry głowy.

Komentowane badanie Shustera i wsp. objęło dotychczas największą liczbę pacjentów leczonych szamponem zawierającym cyklopiroks. Znaczenie tego badania polega nie tylko na udokumentowaniu skuteczności terapii cyklopiroksem (stosowanym 2 x w tygodniu), ale przede wszystkim na wykazaniu dobrego efektu profilaktycznego przy stosowaniu raz na tydzień po zakończeniu miesięcznej terapii. Cyklopiroks w szamponie jest dobrze tolerowany, co potwierdzają tak badania kliniczne, jak i własne doświadczenia naszego ośrodka, dlatego można ten preparat bezpiecznie stosować długoterminowo w celu podtrzymania efektu terapeutycznego i zmniejszenia ryzyka nawrotów ŁZS.

Pewne nadzieje w leczeniu ŁZS są wiązane z miejscowo stosowanymi lekami immunomodulującymi – pimekrolimusem i takrolimusem. Doniesienia wielu badaczy, w tym i własne doświadczenia, sugerują dużą skuteczność tych leków w ŁZS, chociaż należy zaznaczyć, że są one obecnie zarejestrowane jedynie do leczenia atopowego zapalenia skóry. Dostępność w postaci kremu i maści ogranicza ich stosowanie do skóry gładkiej, tak więc cyklopiroks w szamponie nadaje się najlepiej do leczenia zmian umiejscowionych na owłosionej skórze głowy.

prof. dr hab. med. Jacek Szepietowski
Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii AM we Wrocławiu

Poleć:
Udostępnij:

O tym się mówi

  • Neumann: Nie bójmy się zmian
    Ta reforma budzi emocje i obawy, ale wprowadzać ją będziemy spokojnie. Jeżeli znajdziemy jakieś miejsca, które należy poprawić, zostaną poprawione, ale zróbmy ten pierwszy krok, tak ważny dla pacjentów – zaapelował do lekarzy wiceminister zdrowia Sławomir Neumann
  • Krajewski: O co walczy PZ
    Lekarze POZ obawiają się wziąć odpowiedzialność za propagandowe, ministerialno-rządowe obietnice składane pacjentom ich kosztem. Restrykcyjne kontrakty z NFZ, w intencji ministra oparte na mafijnej zasadzie „propozycji nie do odrzucenia”, mogą jednak pozostać niepodpisane – pisze Jacek Krajewski.
  • Przejrzystość dobrowolna
    Prywatność jest dobrem, z którego nie powinniśmy rezygnować. Z drugiej strony w dyskusji o relacji lekarzy z przemysłem padają ważne argumenty przemawiające na rzecz większej przejrzystości – mówi dr hab. Romuald Krajewski, wiceprezes NRL.
  • Niepokój w małych szpitalach
    Na tle konfliktu między lekarzami rodzinnymi a Ministerstwem Zdrowia tli się jeszcze jeden spór: dyrektorzy szpitali powiatowych zastanawiają się, czy w ogóle podpisywać umowy na 2015 rok.