Postępowanie w przypadku podejrzanych zmian skórnych. Praktyczne wskazówki dla lekarzy specjalności nieonkologicznych

10.06.2021
dr hab. n. med. Wojciech M. Wysocki, prof. nadzw.,1 dr hab. n. med. Witold Owczarek, prof. nadzw.,2 dr n. med. Grzegorz Dyduch,3 dr n. med. Elżbieta Wójtowicz,4 prof. dr hab. n. med. Joanna Narbutt,5 prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jeziorski,6 prof. dr hab. n. med. Wojciech Zegarski,7 prof. dr hab. n. med. Andrzej Marszałek,8 prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski,9 prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski10

1 Katedra Chirurgii, Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego; Narodowy Instytut Onkologii – Państwowy Instytut Badawczy; Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Naczyniowej 5. Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką w Krakowie
2 Klinika Dermatologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie; Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego
3 Zakład Patomorfologii Klinicznej i Doświadczalnej, Katedra Patomorfologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
4 Centrum Leczenia Nowotworów Skóry i Czerniaka; 5. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką w Krakowie
5 Klinika i Katedra Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
6 II Oddział Chirurgii Onkologicznej, Klinika Chirurgii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
7 Klinka Chirurgii Onkologicznej, Centrum Onkologii w Bydgoszczy; Katedra Chirurgii Onkologicznej Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu, Wydział Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum w Bydgoszczy
8 Katedra Patologii i Profilaktyki Nowotworów Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu; Zakład Patologii Nowotworów Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu
9 Klinika Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
10 Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

Skrót: ESMO – European Society for Medical Oncology

Wstęp

Czerniak skóry to nowotwór, który charakteryzuje się doskonałym rokowaniem w przypadku wczesnego rozpoznania (>95% chorych przeżywa 5 lat) i bardzo złym rokowaniem w przypadku opóźnienia diagnostyki (zaledwie 20–30% przeżywa 5 lat w przypadku rozsiewu). Właściwa wstępna diagnostyka zmian barwnikowych, poprawna sekwencja czynności diagnostycznych oraz prawidłowe badanie patomorfologiczne mają kluczowe znaczenie dla skuteczności leczenia. Z uwagi na położenie tego nowotworu na skórze podejrzenie czerniaka może zostać wysunięte w gabinecie lekarzy różnych specjalności w czasie badania przedmiotowego prowadzonego z innych przyczyn. Dlatego z inicjatywy Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej z udziałem Sekcji Dermatoonkologii Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Patologów przygotowano niniejsze résumé najważniejszych zasad podstawowej diagnostyki i leczenia barwnikowych zmian skórnych, ze szczególnym uwzględnieniem czerniaka skóry. Tekst jest uzupełnieniem i rozwinięciem informacji dostępnych online na stronie Akademii Czerniaka, zawartych w tzw. Karcie Czerniakowej. Jest to przeznaczony dla lekarzy wszystkich specjalności dokument w formie drukowanych materiałów dystrybuowanych w kraju oraz pliku elektronicznego (do pobrania pod adresem: www.tiny.pl/rvdt2).
Liczba zachorowań na czerniaka w Polsce szybko i wyraźnie zwiększyła się w ostatniej dekadzie, sięgając obecnie 3800 nowych przypadków rocznie. Ta zmiana w zakresie epidemiologii powoduje, że prawidłowa diagnostyka i leczenie czerniaka mają istotny wpływ nie tylko – co oczywiste – na losy poszczególnych chorych, ale także na wskaźniki zachorowalności i umieralności na nowotwory złośliwe w Polsce.1,2
Zasady diagnostyki zmian barwnikowych w ostatniej dekadzie ewoluowały, a właściwa sekwencja czynności diagnostycznych i prawidłowe ich przeprowadzenie mają kluczowe znaczenie dla skuteczności leczenia. Jednocześnie zaszły rewolucyjne zmiany w zakresie możliwości, zasad i efektywności leczenia chirurgicznego i systemowego chorych na czerniaka.
Niniejsze wskazówki dotyczące postępowania kierowane są do lekarzy specjalności nieonkologicznych – głównie do chirurgów ogólnych i dermatologów, lekarzy chorób wewnętrznych oraz lekarzy rodzinnych, którzy odgrywają istotną rolę w diagnostyce i właściwym kierowaniu na dalsze leczenie pacjentów z podejrzeniem czerniaka.

Zasady wstępnej diagnostyki nieinwazyjnej

Opisane poniżej zasady postępowania dotyczą pacjentów z podejrzaną zmianą skórną oraz osób należących do grup ryzyka wystąpienia czerniaka. Do grup ryzyka zaliczamy osoby:

  • z licznymi znamionami barwnikowymi o różnych kształtach, rozmiarach i zabarwieniu
  • jasnej karnacji, łatwo ulegające oparzeniu słonecznemu
  • często opalające się lub korzystające z solarium
  • u których w rodzinie występowały nowotwory skóry lub które w przeszłości chorowały na czerniaka lub inny nowotwór skóry
  • długo żyjących biorców przeszczepów, którzy poddawani są immunosupresji.
U tych osób badanie skóry powinno być wykonywane raz w roku, począwszy od 15. roku życia. Ocena kliniczna zmian skórnych nie jest łatwa, jednak istnieją zasady, dzięki którym lekarz może w prosty sposób wytypować zmiany wymagające wycięcia i badania mikroskopowego (cechy zmiany podejrzanej – p. ramka 1).

Ramka 1. Cechy zmiany podejrzanej

  • znamię z obecnością chaosu (asymetryczny rozkład struktur i kolorów) oraz przynajmniej 1 ze wzorów złośliwości
  • znamię znacznie różniące się od pozostałych (reguła „brzydkiego kaczątka” [ugly duckling])
  • obecność obwodowych ciałek barwnikowych (grudek, kropek) – zwłaszcza po 60. roku życia (40.–60. rż. – obserwacja)
  • znamię z obecnością kolorów szarego lub białego (zwłaszcza jeśli takie zabarwienie obejmuje >10% powierzchni znamienia)
  • znamię Spitz (obecność obwodowych, promienistych wypustek, często z homogennym centrum) – po 12. roku życia
  • znamię o charakterze guzkowym
  • znamię błękitne (jeśli nieznany jest czas pojawienia się lub zachodzą zmiany w obrębie znamienia)
  • zasada „niebieski i czarny”: znamię guzkowe z równoczesną obecnością kolorów niebieskiego i czarnego
  • zasada „brązowy i czarny”: znamię o wzorcu globularnym z równoczesną obecnością kolorów brązowego i czarnego (brązowe i czarne grudki – spitzoid melanoma)
  • różowy guzek (zasada „EFG” [elevated, firm, growing])
  • znamię leczone wcześniej z wykorzystaniem kriochirurgii lub lasera
  • zmiany barwnikowe paznokci: podłużne zabarwienie pojedynczej płytki paznokcia o szerokości pasma >3 mm, powstałe w wieku dorosłym (prążki w obrębie pasma o nierównej grubości, nierównomiernie wybarwione)
Na podstawie 3. pozycji piśmiennictwa

Najważniejszym elementem diagnostyki czerniaka jest badanie przedmiotowe. Zasadą jest ocena skóry całego ciała, z uwzględnieniem okolic trudniej dostępnych w szybkim badaniu (takich jak skóra owłosiona głowy, stopy, przestrzenie międzypalcowe, okolice narządów płciowych), błon śluzowych oraz dostępnych w badaniu powierzchownych węzłów chłonnych. Niedokładne przeprowadzenie badania przedmiotowego może być przyczyną pominięcia rozwijającego się nowotworu i jego rozpoznania dopiero na etapie zaawansowanym. Charakterystyczny obraz kliniczny ułatwia rozpoznanie podczas badania przedmiotowego. Podejrzenie czerniaka mogą nasuwać zmiany skóry, które rozwinęły się de novo lub na podłożu istniejącego wcześniej znamienia barwnikowego (zgrubienie, zmiana powierzchni, zabarwienia i brzegów bądź wystąpienie świądu i/lub krwawienia). W trakcie badania należy zwrócić uwagę m.in. na asymetrię kształtu, koloru i struktury, nierówne i postrzępione brzegi, zróżnicowanie koloru w obrębie zmiany oraz jej rozmiar. Ewolucja zmiany skórnej jest jednym z istotnych czynników wskazujących na konieczność prowadzenia dalszych badań diagnostycznych. Wyżej wymienione cechy są w skrócie określane jako ABCDE czerniaka (ramka 2). Stwierdzenie ich wymaga podjęcia dalszych działań stosownie do obrazu klinicznego – oceny klinicznej i dermatoskopowej, wycięcia i badania histopatologicznego.

Ramka 2. Cechy charakterystyczne czerniaka w badaniu przedmiotowym według systemu ABCDE

  • A – asymetria
  • B – brzegi „poszarpane”
  • C – czarny, czerwony lub niejednorodny kolor
  • D – duży rozmiar
  • E – ewolucja

Wśród odmian klinicznych czerniaka najczęściej rozpoznaje się: czerniaka szerzącego się powierzchownie (superficial spreading melanoma), natomiast rzadziej czerniaka guzkowego (nodular melanoma), czerniaka z plamy soczewicowatej (lentigo maligna melanoma; ten typ w sposób szczególny częściej występuje na twarzy u kobiet rasy białej, >80. rż.) oraz czerniaka odsiebnych części kończyn (acral lentiginous melanoma). Wyróżnia się także rzadsze typy: czerniaka desmoplastycznego, czerniaka wywodzącego się ze znamienia błękitnego, czerniaka wywodzącego się ze znamienia wrodzonego, czerniaka znamieniopodobnego oraz czerniaka amelanocytarnego. Należy jednak pamiętać, że zarówno jeden rodzaj nowotworu może mieć zróżnicowany obraz kliniczny, jak też różne rodzaje nowotworów mogą mieć obraz podobny.

Wywiad

Wstępna ocena powinna uwzględniać obecność czynników ryzyka należących do następujących grup: czynniki środowiskowe, genetyczne i czynniki związane z immunosupresją. Szczególnie ważny jest ten ostatni aspekt – w Polsce liczba długo żyjących biorców przeszczepów jest już duża i wciąż rośnie, a chorzy ci są narażeni na zwiększone ryzyko występowania wielu różnych nowotworów złośliwych, w tym nowotworów skóry.1,2 Do czynników genetycznych, które należy uwzględnić w wywiadzie lekarskim, zalicza się: występowanie czerniaka w rodzinie, jasną karnację, skórę skłonną do oparzeń słonecznych, choroby związane z zaburzeniem mechanizmów naprawczych DNA (np. xeroderma pigmentosum). Wśród czynników środowiskowych znaczenie mają: intensywne, powtarzane kąpiele słoneczne, przewlekła ekspozycja na słońce, długotrwałe zamieszkiwanie w strefach klimatycznych o dużym nasłonecznieniu przez osoby o jasnym fototypie skóry, korzystanie z solarium (szczególnie <35. rż.). Fenotyp pacjentów wskazujący na zwiększone ryzyko rozwoju czerniaka często charakteryzuje się obecnością licznych znamion melanocytowych i plam soczewicowatych. Należy także zwrócić uwagę na chorych, u których czerniak występował w przeszłości.1,4,5

Badanie dermatoskopowe

Prawidłowo przeprowadzony wywiad pozwala na wykrycie osób predysponowanych do rozwoju nowotworów skóry. We właściwej kwalifikacji do biopsji/wycięcia zmiany niezbędne może okazać się badanie dermatoskopowe lub wideodermatoskopowe. Dermatoskopia jest nieinwazyjną metodą diagnostyczną, za pomocą której można uzyskać powiększony obraz zmiany pozwalający na lepsze uwidocznienie koloru i struktury naskórka, granicy skórno-naskórkowej oraz warstwy brodawkowatej skóry właściwej. W obrazie dermatoskopowym należy zwracać uwagę na zmiany z asymetrycznym rozkładem struktur i kolorów oraz obecnością przynajmniej jednego wzoru złośliwości (p. ramka 3 i ryc. 1–9: przykłady wzorców złośliwości w obrazie dermatoskopowym).

Ramka 3. Wzory złośliwości stwierdzane w badaniu dermatoskopowym

  • atypowa siatka barwnikowa
  • atypowe grudki i kropki
  • nieregularne smugi i pseudopodia
  • białoniebieskie zamglenia
  • struktury regresji
  • atypowe polimorficzne naczynia
  • białe linie
  • siatka odwrócona
  • obszary bezstrukturalne na obwodzie
Na podstawie 6. pozycji piśmiennictwa

Dla lekarzy nieposiadających dużego doświadczenia w ocenie dermatoskopowej przydatnym narzędziem jest skala Argenziano. Zgodnie z nią podejrzenie czerniaka można powziąć w przypadku stwierdzenia w dermatoskopii 2 spośród następujących 3 kryteriów:

  • asymetryczny rozkład struktur w obrębie zmiany
  • atypowa siatka barwnikowa
  • białoniebieski „welon”.
Skala Argenziano nie znajduje jednak zastosowania w ocenie zmian skórnych w lokalizacjach szczególnych, takich jak skóra twarzy i okolic akralnych (paznokcie, błony śluzowe). Ważną praktyczną zasadą dotyczącą wszystkich metod oceny klinicznej, a przede wszystkim oceny okiem nieuzbrojonym, jest reguła „brzydkiego kaczątka” – jeśli wybrana zmiana skórna jest ewidentnie odmienna pod względem cech klinicznych od innych zmian skórnych u danego pacjenta, także powinna być przedmiotem diagnostyki inwazyjnej.


Ryc. 1. Atypowa siatka barwnikowa. A. Widoczne linie różnej grubości i różnych kolorów. B. Widoczne ostre odcięcie. C. Widoczne zakrzywione linie

Ryc. 2. Nieregularne smugi/pseudopodia. A. Smugi promieniste ułożone segmentalnie (przedrukowano za zgodą dr Małgorzaty Łopatki). B. W tym przypadku nie tworzą wzoru złośliwości, gdyż są rozmieszczone wokół całego obwodu, a nie ułożone segmentalnie (znamię Reeda)

Ryc. 3. Atypowe grudki i kropki. A. Czarne grudki ułożone obwodowo. B. Czarne grudki i kropki (o różnej wielkości i kształcie)

Ryc. 4. Białoniebieskie zamglenie

Ryc. 5A, B. Struktury regresji (szare)

Ryc. 6A, B. Atypowe polimorficzne naczynia krwionośne

Ryc. 7. Białe linie. A. Białe linie (czerniak złośliwy). B. Białe linie (rak podstawnokomórkowy)

Ryc. 8A, B. Obwodowy obszar bezstrukturalny

Ryc. 9. Siatka odwrócona

Zasady diagnostyki inwazyjnej

Zmiana skórna wytypowana do dalszej diagnostyki powinna zostać wycięta zgodnie z zasadami przeprowadzania biopsji wycinającej. Jest to drobny zabieg chirurgiczny wykonywany w znieczuleniu miejscowym w poradni chirurgicznej, polegający na wycięciu zmiany skórnej z niewielkim (1–3 mm) marginesem bocznym, z objęciem całej grubości skóry właściwej oraz zachowaniem następujących reguł:7-9

  • długa oś cięcia powinna być skierowana równolegle do długiej osi kończyny lub w kierunku najbliższej regionalnej stacji węzłów chłonnych
  • rana skórna powstała po biopsji wycinającej powinna zostać zamknięta pierwotnym szwem, bez przesunięć płatów skórnych lub przeszczepień skóry dla pokrycia ubytku
  • nie należy a priori stosować szerszych niż opisano wyżej bocznych marginesów wycięcia.
W szczególnych przypadkach zmian dużych, których pierwotne wycięcie diagnostyczne nie jest możliwe, uprawnione jest pobranie wycinka (także drogą chirurgiczną w znieczuleniu miejscowym).
Właściwa metoda chirurgicznego postępowania diagnostycznego stanowi podstawowy warunek powodzenia całego leczenia w przypadku potwierdzenia rozpoznania czerniaka. Błędy popełnione na tym etapie mają odległe konsekwencje dla chorego i mogą skutkować gorszym wynikiem leczenia. Dlatego autorzy rekomendują, aby pacjentów z podejrzaną zmianą skórną kierować do specjalistów w zakresie leczenia nowotworów złośliwych skóry, tj. do poradni chirurgii onkologicznej lub poradni dermatologicznej.7

Zasady diagnostyki mikroskopowej

Rozpoznanie patomorfologiczne jest w swej istocie wnioskiem wynikającym z interpretacji obrazu mikroskopowego w kontekście danych klinicznych (korelacja kliniczno-patologiczna) – stanowi zatem syntezę obrazu mikroskopowego i danych klinicznych. Dlatego niezmiernie ważne jest zawarcie informacji klinicznych na skierowaniu do badania mikroskopowego wyciętej zmiany. W diagnostyce patomorfologicznej nowotworów melanocytarnych (znamion barwnikowych i czerniaka) istotne informacje kliniczne, które powinny być dołączone do przesłanego materiału tkankowego, to:

  • wiek pacjenta
  • lokalizacja zmiany
  • czas utrzymywania się zmiany/tempo jej wzrostu
  • dane dotyczące ewolucji zmiany (owrzodzenie, odczyn zapalny, zmiana koloru)
  • wniosek z badania dermatoskopowego (jeśli zostało przeprowadzone).
Dane te są ważne dla prawidłowego określenia statusu biologicznego zmiany barwnikowej (znamię vs czerniak vs zmiana o granicznej złośliwości). Określenie statusu biologicznego zmiany barwnikowej nie zawsze jest łatwe, gdyż diagnostyka różnicowa czerniaka należy do najtrudniejszych w patomorfologii. Z tego względu sugeruje się współpracę z pracowniami patomorfologicznymi, które zatrudniają specjalistów z dużym doświadczeniem w diagnostyce zmian melanocytarnych oraz dysponują odpowiednim zapleczem technicznym.1,2,7
Precyzyjny i dokładny raport patologiczny (ramka 4) ma fundamentalne znaczenie, bowiem od niego ściśle zależą decyzje kliniczne oraz ostateczny wynik leczenia (ryc. 10).

Ramka 4. Prawidłowy raport patomorfologiczny z badania mikroskopowego w przypadku rozpoznania czerniaka powinien zawierać:

  • rozpoznanie histopatologiczne wg najnowszej klasyfikacji World Health Organization określające typ czerniaka
  • głębokość naciekania/grubość guza według Breslowa (lub wg Breslowa i Clarka dla zmian <1 mm grubości)
  • obecność/brak owrzodzenia
  • wielkość (szerokość) marginesów resekcji
  • fazę wzrostu (horyzontalna/wertykalna)
  • liczbę mitoz na 1 mm2
  • obecność i intensywność nacieku limfocytarnego
  • obecność i stopień regresji zmiany
  • obecność inwazji naczyń
  • informacje dodatkowe: wskazanie umiejscowienia zmiany (skóra, błona śluzowa, spojówka), stopień uszkodzenia słonecznego skóry w sąsiedztwie.
Na podstawie 7. pozycji piśmiennictwa
strona 1 z 2

Gdzie kierować

Przedstawiamy aktualny wykaz dermatologicznych oddziałów klinicznych posiadających umowę z NFZ oraz dane kontaktowe konsultantów (stan na 01.05.2021 r.).

Konferencje i szkolenia dermatologiczne

Bez Krawata - Rozmowy o chorobach skóry 2021 11-12.06.2021 r.

IV Konferencja Akademii Dermatoskopii 18-19.06.2021 r.

American Academy of Dermatology Summer Meeting 05-08.08.2021 r.

EADV’s 30th Anniversary Congress 29.09-02.10.2021 r.

WAWDERM 2021 Warszawskie Dni Dermatologiczne 14-16.10.2021 r.

11th World Congress on Itch (WCI) 22-23.10.2021 r.

11. Konferencja CURRENT & FUTURE PERSPECTIVES OF MM & other hematological malignancies treatment 19-20.11.2021 r.

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.