Na pytania odpowiada prof. dr hab. Wojciech Szczeklik
prof. dr hab. Wojciech Szczeklik
Kierownik Zakładu Intensywnej Terapii i Medycyny Okołozabiegowej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków; kierownik Kliniki Intensywnej Terapii i Anestezjologii, 5-Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką, Kraków
twitter: @wszczeklik
Jaki jest przebieg zachorowania na COVID-19?
W większości przypadków (nawet do 80% chorych) choroba przebiega łagodnie i ma objawy grypopochodne, tak jak w innych chorobach wirusowych z zajęciem górnych dróg oddechowych, należą do nich: gorączka (jest to najczęstszy objaw, za gorączkę uznaje się temperaturę od 38 st. C), kaszel, zmęczenie, bóle mięśniowe, brak apetytu, ból gardła, czy głowy, czasem katar Rzadziej obserwuje się objawy z przewodu pokarmowego, jak biegunka, wymioty, czy nudności.
Większość pacjentów można leczyć w domu lekami objawowymi, na przykład paracetamolem. Osoby te powinny być izolowane. Podczas kwarantanny absolutnie nie można opuszczać domu.
Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów w wieku starszym, zwłaszcza po 70. roku życia i ze współistniejącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego i płuc, a także pacjentów w leczeniu immunosupresyjnym oraz na kobiety ciężarne. Ważne jest, aby pacjent, jeżeli jego stan się pogarsza, w każdej chwili w sposób bezpieczny i szybki mógł dotrzeć do szpitala.
Drugą grupę pacjentów stanowią chorzy, u których w przebiegu COVID-19 rozwinie się zapalenie płuc. Osoby te w większości powinny być hospitalizowane. Objawy, z którymi należy się zgłosić do szpitala to wysoka gorączka i/lub duszność.
Zapalenie płuc może być łagodne lub ciężkie. W łagodnym zapaleniu utlenowanie krwi jest na odpowiednim poziomie lub nieznacznie zmniejszone, pacjenci nie wymagają tlenoterapii, nie mają objawów ciężkiej duszności lub wysiłku oddechowego. W ciężkim zapaleniu płuc pojawiają się wyraźne objawy dyskomfortu oddechowego i chorzy wymagają wsparcia tlenem, żeby utrzymać utlenowanie krwi na zadowalającym poziomie. Zdecydowanie wszyscy z tej grupy powinni pozostać w szpitalu, ponieważ postęp choroby może być bardzo gwałtowny.
Trzecią grupę pacjentów stanowią ci z najcięższą postacią choroby, kiedy dochodzi do ostrej niewydolności oddechowej, chorzy mają znaczne trudności z oddychaniem, a utlenowanie krwi jest bardzo zmniejszone. Tacy chorzy będą wymagali mechanicznej wentylacji płuc i w większości trafią na oddział intensywnej terapii (OIT).
Grupa czwarta to pacjenci, u których dominować będą objawy związane z zakażeniem prowadzące do uszkodzenia wielu narządów – czyli sepsy. Jeżeli w przebiegu sepsy dojdzie do znacznego spadku ciśnienia tętniczego krwi, to wówczas mamy do czynienia z jej najcięższą postacią – wstrząsem septycznym.
Jaka część pacjentów może wymagać intensywnej terapii?
W moim przekonaniu na pewno będą jej wymagali wszyscy pacjenci z zespołem ostrej niewydolności oddechowej, ARDS, ale również niektórzy z ciężkim zapaleniem płuc i szybkim przebiegiem choroby, kiedy dojdzie do szybkiego narastania zmian w obrazie tomografii komputerowej płuc, krew będzie coraz gorzej utlenowana lub wystąpi niewydolność oddechowa. Intensywnej terapii może wymagać część pacjentów w stanie septycznym, a zwłaszcza ci ze wstrząsem septycznym. Na podstawie doświadczeń, głównie chińskich i włoskich, można przypuszczać, że te problemy dotyczą 5–10% pacjentów z COVID-19. Biorąc pod uwagę doświadczenia włoskie, należy pamiętać o tym, że wkrótce może zacząć brakować miejsc na intensywnej terapii i wówczas wskazania do przyjęcia mogą ulec zmianom.
W pierwszej kolejności musimy się przygotować na zwiększenie miejsc intensywnej terapii. One powstaną tam, gdzie to tej pory stosowano mechaniczną wentylację, na przykład na salach pooperacyjnych. Musimy być też gotowi do przyjmowania chorych na oddziały innych specjalności pokrewnych intensywnej terapii, które również zajmują się niewydolnością oddechową, w pierwszej kolejności są to oddziały chorób płuc.
W jakim czasie może nastąpić konieczność przeniesienia pacjenta na oddział intensywnej terapii?
Przebieg choroby COVID-19 jest stopniowy. Nie pojawia się tak gwałtownie, jak na przykład grypa, której objawy występują w ciągu 1–2 dni. Tu zazwyczaj mija kilka dni, nawet 7, zanim pacjent zgłosi się do szpitala. Patrząc na duże grupy pacjentów hospitalizowanych w Chinach czy Włoszech, wiadomo, że u części pacjentów może pogarszać się duszność i mogą pojawić się objawy niewydolności oddechowej. Ci chorzy najprawdopodobniej trafią na intensywną terapię, a czas w którym dochodzi do pogorszenia tych objawów to średnio 4 dni od początku hospitalizacji.
Jakie są najpoważniejsze powikłania COVID-19?
Należy do nich zaliczyć zapalenie płuc oraz objawy ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Widzimy na przykładach chińskim, czy włoskim, że ARDS występuje u około 40% pacjentów hospitalizowanych na oddziałach intensywnej terapii. Co do innych powikłań narządowych, które często obserwujemy na intensywnej terapii w przebiegu COVID-19 są one stosunkowo rzadsze: ostre uszkodzenie nerek dotyka około 6% pacjentów, wstrząs septyczny około 13%.
Najgorsze powikłanie, czyli śmiertelność wynosi 1–3%. Pamiętajmy jednak, że metodologia wyznaczania śmiertelności jest mało precyzyjna, ponieważ nie wiadomo ilu pacjentów choruje bezobjawowo lub skąpoobjawowo. Dokładniejsze dane dają statystyki OIT. Śmiertelność wśród pacjentów, którzy wymagają intensywnej terapii w przebiegu COVID-19 to przynajmniej 20%, a kiedy dochodzi do ciężkiego ARDS, sięga ona nawet 50%.
Którzy pacjenci są najbardziej narażeni na powikłania w przebiegu COVID-19?
Jest kilka grup pacjentów, na których należy zwrócić szczególną uwagę. W pierwszej kolejności są to osoby po 70. roku życia, szczególnie te, u których współistnieją choroby układu sercowo-naczyniowego, czy układu oddechowego. Statystyki pokazują również, że częściej umierają mężczyźni niż kobiety. Wiek jest zdecydowanie najważniejszym czynnikiem ryzyka, a z chorób: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca oraz przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP).
Dane z Włoch pokazują, że śmiertelność w grupie pacjentów poniżej 60. roku życia jest stosunkowo niska, nie przekracza 0,6%, a u pacjentów poniżej 50. roku życia to jest mniej niż 0,1%. Ale wśród 70-latków wynosi ona nawet 9%, a u chorych powyżej 80. roku życia przekracza 16%. Czyli w grupie chorych powyżej 80. roku życia umrzeć może nawet co szósty pacjent.
Z czego może wynikać większa śmiertelność mężczyzn z powodu COVID-19? Na cukrzycę, czy nadciśnienie tętnicze chorują zarówno kobiety, jak i mężczyźni.
Niestety nie znamy odpowiedzi na to pytanie. COVID-19 to jest nowa choroba. Eksperci uważają, że niższa śmiertelność kobiet może mieć związek z lepszą odpowiedzią, czy też obroną immunologiczną u kobiet, jak również z tym, że co prawda kobiety chorują na te same choroby, co mężczyźni, jednak mają mniej czynników obciążających niż mężczyźni. Głównie chodzi o palenie papierosów w przeszłości, czy obecnie. Palenie papierosów zwiększa ryzyko chorób naczyniowych i płucnych, a to są choroby, które predysponują do cięższego przebiegu COVID-19.
Co wiadomo o wpływie COVID-19 na ciążę?
Niestety nasza wiedza jest niewystarczająca, żeby dać jednoznaczne odpowiedzi.
Podczas epidemii grypy AH1N1 sprzed kilku lat, tak zwanej świńskiej grypy, znacznie częściej chorowały kobiety w ciąży. Były one narażone bardziej niż reszta społeczeństwa. Nie wydaje się, żeby tak było w przypadku COVID-19.
Według danych kobiety w ciąży nie są ani bardziej narażone na wystąpienie tej choroby, ani – jeśli zachorują – nie przebiega ona u nich ciężej niż u pacjentów w podobnym wieku. Na razie opisano tylko kilka przypadków stwierdzenia wywołującego COVID-19 wirusa SARS-Cov-2 u dziecka zaraz po urodzeniu. Nie ma jednak dowodów na to, że do zakażenia doszło przez łożysko. Najbardziej prawdopodobne wydaje się, że nastąpiło to już po urodzeniu.
Jakie są największe wyzwania w opiece nad chorymi z COVID-19 na OIT?
Musimy się opierać na doświadczeniach kolegów z krajów, w których choroba wystąpiła, zanim dotarła do Polski, głównie myślę o Chinach i Włoszech. Tam jest największa liczba zakażeń, najwięcej chorych trafiło na intensywną terapię. Stamtąd pochodzi najwięcej doniesień naukowych.
Biorąc pod uwagę dramatyczny przebieg choroby i doświadczenia włoskich szpitali, w których powoli zaczyna brakować łóżek intensywnej terapii, uważam, że powinniśmy się skupić na dwóch kwestiach: środkach ochrony osobistej i odpowiedniej liczbie miejsc w szpitalach.
COVID-19 charakteryzuje się bardzo dużą zakaźnością. Jest chorobą łatwo przenoszoną na personel medyczny, podobnie jak na przykład ebola. Zachorowanie personelu medycznego może stanowić nawet 8–15% wszystkich potwierdzonych zakażeń na początku gwałtownego przyrastania zachorowań. A to jest coś, co czeka nas w najbliższym czasie w Polsce. Nie chodzi tu wyłącznie o bezpieczeństwo nasze i naszych rodzin, ale również o bezpieczeństwo naszych pacjentów. Choroba personelu medycznego, konieczność odbycia kwarantanny, oznaczają, że nie będzie się miał kto zająć chorymi, również tymi w najcięższym stanie, hospitalizowanymi na OIT. Pamiętajmy o środkach ochrony osobistej.
Druga rzecz dotyczy przygotowania dużej liczby miejsc w szpitalach. Głównym czynnikiem ograniczającym leczenie może się okazać dostępność miejsc na intensywnej terapii. Dlatego póki jest czas, przygotujmy lub przynajmniej miejmy plan jak szybko uruchomić jak największą liczbę miejsc intensywnej terapii, jak największą liczbę respiratorów, miejsc, w których będzie można wentylować pacjentów z najcięższymi postaciami COVID-19.
Wiadomo, że wyznaczone są szpitale, które w pierwszej kolejności mają przyjmować chorych. Istnieje jednak duże ryzyko, że w ciągu następnych 2–3 tygodni chorych z COVID-19 będzie trzeba hospitalizować na wszystkich oddziałach intensywnej terapii. Dlatego już teraz warto rozpocząć szkolenia dotyczące sytuacji kryzysowych, nie czekając aż choroba wybuchnie jak we Włoszech, bo wtedy nie będzie już na to czasu.
Czy polskie szpitale mają wystarczającą liczbę respiratorów?
Trudno powiedzieć. Widzimy, że we Włoszech respiratorów zaczyna brakować. Jeśli choroba nadal będzie tak rozpędzona, z tak dużym przyrostem przypadków o ciężkim przebiegu, to w ciągu 1–2 tygodni Włochom zabraknie miejsc na intensywnej terapii, mimo że w trakcie epidemii udało się im w sposób bardzo istotny liczbę miejsc zwiększyć.
W porównaniu z Włochami mamy mniej miejsc na intensywnej terapii, ale za to trochę więcej czasu. Wiemy, że choroba przebiega bardzo ciężko i wiemy jak się przygotować. Wydaje mi się, że w Krakowie, gdzie pracuję, potencjał miejsc intensywnej terapii jest stosunkowo duży, jeśli uruchomimy wszystkie respiratory znajdujące się w salach wybudzeniowych, pooperacyjnych, a także urządzenia, które nie pracują od jakiegoś czasu, ponieważ zostały zastąpione przez nowszy sprzęt. Na pewno jesteśmy w stanie w znaczny sposób zwiększyć liczbę miejsc w stosunku do tego, czym dysponujemy obecnie. Większym ograniczeniem mogą się okazać zasoby ludzkie, liczba osób przeszkolonych, które będą się mogły w sposób profesjonalny zajmować pacjentami.
Oprócz zapewnienia odpowiedniego sprzętu i obsady medycznej, o co jeszcze należy zadbać w szpitalach?
W moim przekonaniu największym wyzwaniem może się okazać izolacja pacjentów z COVID-19. Na pewno dojdzie do sytuacji, w której chorzy nie będą leczeni wyłącznie w szpitalach i na oddziałach wyznaczonych do leczenia pacjentów zakaźnych, ale trafią także na wszystkie oddziały intensywnej terapii w Polsce. Na tych oddziałach bardzo często brakuje dobrze przystosowanych separatek, czy też pomieszczeń, w których bezpiecznie można izolować chorego.
opracowała Ewa Stanek-Misiąg
prof. dr hab. Wojciech Szczeklik, twitter: @wszczeklik, Kierownik Zakładu Intensywnej Terapii i Medycyny Okołozabiegowej, UJ CM w Krakowie, Kierownik Kliniki Intensywnej Terapii i Anestezjologii, 5-Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką w Krakowie
