Widzimy, że dotychczasowy system, w którym liczniej obsadzone były godziny 8–16, dziś by się nie sprawdził. Pacjenci zgłaszają się praktycznie przez całą dobę, często popołudniami i wieczorami, a ważne decyzje dotyczące leczenia zapadają niekiedy w późnych godzinach wieczornych i nocnych – o pracy Kliniki Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych w Gdyni w czasie pandemii opowiada dr hab. n. med. Katarzyna Sikorska.
dr hab. n. med. Katarzyna Sikorska
dr hab. n. med. Katarzyna Sikorska: Rosnącą liczbę pacjentów demonstrujących objawy ciężkich zakażeń bakteryjnych, zapaleń płuc odnotowaliśmy w drugiej połowie lutego. Nie były to, z pojedynczymi wyjątkami, zdarzenia medyczne z zagrażającą życiu niewydolnością oddechową czy koniecznością stosowania wentylacji mechanicznej. W ostatnich dniach lutego wojewoda pomorski postawił cały nasz szpital w stan gotowości i zarządził całkowite wstrzymanie planowanych przyjęć oraz przygotowanie się na przyjmowanie pacjentów znajdujących się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego w związku z podejrzeniem zakażenia koronawirusem i chorych na COVID-19. Wtedy zaczęło się prawdziwe oblężenie.
Ewa Stanek-Misiąg: Trzeba było przeorganizować izbę przyjęć?
Udało się nam wydzielić dodatkowy pokój do badań oraz starać się zachować strefy czystą i brudną. Nasza izba jest naprawdę mała. W holu, żeby zachować wymaganą odległość między ludźmi, może przebywać zaledwie 4–5 osób.
Pozostali czekają w kolejce na zewnątrz?
Czekają w autach. Czasem nawet kilka godzin. Nastała era braku skierowań i zgłaszania się samodzielnie bardzo wielu osób podejrzewających u siebie zakażenie koronawirusem oraz kierowanych transportem sanitarnym z innych jednostek.
Decyzją wojewody musieliśmy przygotować 6 stanowisk do opieki nad chorymi, którzy będą wymagali intensywnej terapii, leczenia niewydolności oddechowej. Mamy u siebie w klinice 3 takie stanowiska stworzone z pomocą znajdującej się po sąsiedzku Kliniki Medycyny Hiperbarycznej i Ratownictwa Morskiego, która działa – tak, jak my – przy Uniwersyteckim Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej. Sprawę organizacji w UCMMiT dodatkowych stanowisk do leczenia niewydolności oddechowej komplikował rozpoczęty w grudniu remont Kliniki Hiperbarii.
Dysponujemy w Klinice zaledwie 5 salami, które mają własny węzeł sanitarny. To są 3 izolatki z respiratorami oraz 2 sale, w których można zmieścić 3 i 4 osoby. Przed wejściem do tych sal znajdują się przedboksia pełniące częściowo rolę śluz. To dodatkowe i tak naprawdę niezbędne zabezpieczenie.
Ta część Kliniki została wyremontowana kilka lat temu i tam można bardzo sumiennie przestrzegać zasad izolowania pacjentów tak, aby nie dochodziło do transmisji zakażeń między chorymi oraz zminimalizować ryzyko zakażenia personelu.
Pozostałe sale są 2-osobowe i wyposażone tylko w umywalki, więc pacjenci w nich przebywający muszą korzystać ze wspólnej toalety i łazienki. Od razu pojawia się problem. Wiadomo, że pacjenci będą w takich salach leżeć pojedynczo, ale czy mogą korzystać z jednej toalety, gdy oczekują na wynik badania w kierunku SARS-CoV-2, a byli już przyjęci ze wskazań klinicznych? Nie mogą. Jeśli natomiast znajdą się w salach wyłącznie chorzy z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2 i będą korzystać ze wspólnej łazienki, wówczas cały korytarz należy uznać za strefę skażoną, która musi być odpowiednio oddzielona, a przecież znajduje się tam pokój socjalny pielęgniarek. Oddział wymagał przeorganizowania, między innymi przeniesienia dyżurek. Wobec takich technicznych problemów stanęliśmy w naszym szpitalu. Był nawet taki moment, kiedy przy dużej liczbie pacjentów, których kładliśmy w tej części, żeby zapewnić im minimum bezpieczeństwa, musieliśmy zorganizować przenośne toalety. Nie wiem, czy powinno się w ogóle o tym pisać.
Pandemia bezlitośnie obnaża wszelkie słabości systemu ochrony zdrowia. Uważam, że nie można o tym nie mówić.
Tam, gdzie było to możliwe zainstalowaliśmy dodatkowe drzwi, dodatkowe kurtyny, które pozwoliły na wydzielenie miejsc przejściowych między strefą czystą a brudną.
Podczas remontu, o którym mówiłam, mój oddział, mieszczący się na parterze, został zaopatrzony w dodatkowe, niezależne wyjście. Dzięki tym drzwiom pacjent, wobec którego na izbie przyjęć zapada decyzja o hospitalizacji, nie wędruje przez budynek, tylko korzysta z tego niezależnego wejścia w części izolacyjnej.
Nasz szpital był budowany w latach 80. zeszłego stulecia. Nie był projektowany by sprostać wyzwaniu, jakim jest pandemia spowodowana przez wysoce zaraźliwą chorobę, na którą populacja ludzka jest w 100% podatna. Musimy włożyć wiele wysiłku, żeby w tych naszych małych, wąskich przestrzeniach nie transmitować zakażenia, dobrze izolować chorych i zapewnić im jakiś komfort hospitalizacji.
Co może pani powiedzieć o pacjentach?
Patrząc na statystyki, pomorskie nie ma takiego problemu, jak Mazowsze czy Śląsk. Choruje stosunkowo niewiele osób. Ostatnio wzrosła liczba przeprowadzanych testów, więc nie można tych małych liczb tłumaczyć nieprzebadaniem społeczeństwa. Według danych podanych wczoraj wieczorem na 215 chorych hospitalizowane są 32 osoby.
Nie widzimy gwałtownie rosnącej liczy przypadków zapalenia płuc, która demolowałaby funkcjonowanie placówek. Raczej przybywa w naszej izbie przyjęć pacjentów przywożonych karetkami z powodu duszności. Jakiejkolwiek duszności. U zdecydowanej większości z nich nie potwierdzamy zakażenia.
Pacjenci przyjęci do naszej Kliniki to w większości mężczyźni między 50. a 67. rokiem życia. Najstarszy pacjent choruje najciężej. Przyjęty został z żoną. Bardzo często zgłaszają się do nas małżeństwa. W tych parach na ogół panowie są w gorszym stanie.
Jeśli ktoś na izbie przyjęć budzi niepokój, to przyjmujemy go na oddział. Mamy wolne miejsca, możemy obserwować pacjentów, u wszystkich przeprowadzamy diagnostykę za pomocą tomografu komputerowego.
A czym ich leczycie?
Leków swoistych, jak wiadomo, nie ma. Używamy chlorochiny lub - w ramach eksperymentu naukowego, po uzyskaniu zgody komisji bioetycznej - hydroksychlorochiny, Uzyskaliśmy także zgodę komisji bioetycznej na stosowanie tocilizumabu. U pacjentów, którzy wymagają leczenia przeciwbakteryjnego, wdrażamy antybiotykoterapię. Stosujemy profilaktyczne leczenie przeciwzakrzepowe. Prowadzimy też zgodnie ze wskazaniami tlenoterapię. Nie mamy dostępu do remdesiwiru.
Dlaczego?
Nie mieliśmy tak wielu chorych w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, jak inne ośrodki – Warszawa, Wrocław czy Śląsk. Ale mamy nadzieję na uruchomienie badań wczesnej fazy z użyciem innego leku przeciwwirusowego. Jest jednak za wcześnie, żeby o tym opowiadać.
Uznaliśmy, że ze względu na niepewne informacje na temat skuteczności nie będziemy stosować preparatu antyretrowirusowego lopinawir/rytonawir.
W tej chorobie ogromnie ważny jest monitoring pacjentów, jednocześnie jednak należy ograniczać czas, jaki personel spędza z chorymi, bardzo rozważnie gospodarować „wejściami” do pacjenta, żeby zmniejszyć ekspozycję na czynnik zakaźny. Dzięki systemowi kamer możemy na bieżąco obserwować saturację – pacjent zakłada na palec pulsoksymetr, a my widzimy na ekranie wynik z czytnika, obraz pomaga nam też ocenić stan zdrowia pacjenta na podstawie jego zachowania. Komunikujemy się z pacjentami przez telefon. Zostaliśmy też obdarowani przez Radmor krótkofalówkami.
Czy udało się utrzymać pełną obsadę personelu medycznego?
Tak. Mamy też wsparcie wolontariuszy – studentów. Są nam bardzo pomocni. „Zaopiekowali” się infolinią, co bardzo odciążyło lekarzy. Gdyby nie oni, musielibyśmy chyba stworzyć odrębny etat do odbierania telefonów. W związku z utworzeniem stanowisk intensywnej terapii przekierowano do nas koleżanki z sąsiedniego szpitala, lekarkę i pielęgniarkę. Własnymi siłami nie bylibyśmy w stanie zapewnić opieki pacjentom wymagającym intubacji i intensywnego monitorowania.
Zmodyfikowaliście grafik?
Tak. Najtrudniejsza do zorganizowania okazała się praca w izbie przyjęć. Aczkolwiek od kiedy w naszym sąsiedztwie działa centrum testowania z samochodu drive-thru, widzimy mniejszy ruch.
Podzieliliśmy się na zespoły, które pracują w systemie dwuzmianowym. Gdyby doszło do zakażenia, to nie wyłączy to całego personelu, tylko jedną grupę. Poza tym widzimy, że dotychczasowy system, w którym liczniej obsadzone były godziny 8–16, dziś by się nie sprawdził. Pacjenci zgłaszają się praktycznie przez całą dobę, często popołudniami i wieczorami, a ważne decyzje dotyczące leczenia zapadają niekiedy w późnych godzinach wieczornych i nocnych.
Bardzo ułatwiło nam sytuację to, że wrócili do nas nasi rezydenci, odbywający staże w innych jednostkach.
Personel był/jest testowany?
Wszystkim pracownikom medycznym zaproponowano przebadanie. To nie wynikało z tego, że ktoś zgłosił obawę, że jest zakażony, raczej zdecydował niepokój. Decyzja o testach zapadła po tym, gdy potwierdzono zakażenie u pracownika szpitala zakaźnego w Gdańsku. Wsparł nas powiatowy inspektor sanitarny w Gdyni.
Macie zamiar powtarzać testy?
Moim zdaniem należałoby przyjąć jeden model cyklicznego testowania, który obowiązywałby w całym kraju. Na pewno bezwzględnie trzeba testować pracowników, którzy narazili się na zakażenie, na przykład pracując bez właściwego zabezpieczenia.
Myślę, że po pierwszym skoku adrenaliny wchodzimy w fazę zarówno opanowania, jak i pewnego znużenia. Na to nakłada się zmęczenie fizyczne, stan emocjonalny pracowników. Praca w pełnym stroju ochronnym jest naprawdę wyczerpująca. Koledzy lekarze, którzy przebywali we Włoszech i podzielili się swoimi obserwacjami, także zwracali uwagę na zmęczenie personelu jako przyczynę zakażenia w środowisku pracy. Dlatego, jeśli chcemy, żeby placówki medyczne były bezpieczne i mogły funkcjonować, powinniśmy zadbać o testowanie personelu. Personel medyczny jest przecież kluczową grupą w zwalczaniu pandemii.
Nie skarżycie się na brak środków ochrony indywidualnej?
Jesteśmy zabezpieczeni. Dostaliśmy duże dostawy z Agencji Rezerw Materiałowych. Bardzo wielu sponsorów wspiera nas już od początku marca.
Czekamy w Polsce na skok zachorowań. Obawia się go pani?
Cały czas się tego obawiam, szczególnie wobec niskich wskaźników zachorowań na Pomorzu w porównaniu z innymi regionami Polski. Myślę jednak, że ludzie – przynajmniej na Pomorzu – dość skrupulatnie przestrzegają zaleceń: unikają zgromadzeń, przebywają w domach, używają masek, więc jeśli się tym nie znudzą, to mamy szansę ograniczyć transmisję w środowisku. Prawdopodobnie nie zabezpieczy to nas jednak przed prognozowaną kolejną falą zachorowań jesienią. Słabym punktem są placówki opiekuńczo-lecznicze. To może dramatycznie zmienić sytuację epidemiologiczną. Na Pomorzu jest od zeszłego tygodnia takie ognisko zakażenia w Gdańsku.
Wobec ogólnego strachu przed koronawirusem widzę też poważny problem w jakości i sposobie udzielania pomocy medycznej osobom, które chorują na inne choroby niż COVID-19. Oby nie stały się ofiarami pandemii COVID-19, mimo braku zakażenia.
rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
dr hab. n. med. Katarzyna Sikorska – internistka, specjalistka chorób zakaźnych oraz medycyny morskiej i tropikalnej, kieruje Kliniką Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych w Gdyni. Klinika jest częścią Uniwersyteckiego Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej i należy do Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego (GUMed).
