W chorobach autoimmunologicznych na pewno na własną rękę można spróbować diety śródziemnomorskiej, która jest dietą o działaniu przeciwzapalnym. Jest zróżnicowana i nie wyłącza żadnej z grup żywieniowych. Inną opcją jest dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension, dieta wykorzystywana w zapobieganiu i leczeniu nadciśnienia) lub prawidłowo zbilansowane diety wegetariańskie/wegańskie oparte na niskoprzetworzonych produktach.
Małgorzata Desmond, fot. arch. własne
Ewa Stanek-Misiąg: Najczęściej szukają u Pani pomocy chorzy na...?
Małgorzata Desmond: Choroby autoimmunologiczne i układu pokarmowego. Z chorób autoimmunizacyjnych najwięcej przychodzi osób cierpiących na chorobę Hashimoto. W każdym miesiącu jest kilkakrotnie więcej pacjentek – chorują głównie kobiety – z tą chorobą, niż z innymi chorobami autoimmunologicznymi. Mam też chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), łuszczycowe zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i reaktywne zapalenie stawów, które występuje najczęściej po jakiejś przebytej infekcji. Zdarzają się także osoby chore na stwardnienie rozsiane, zapalne choroby jelit, łuszczycę, miastenię. Myślę, że miałam już do czynienia z większością najpowszechniejszych chorób autoimmunologicznych. Jest ich coraz więcej, nie ma na nie skutecznego lekarstwa. Wyjątkiem jest celiakia, tu jedynym lekiem jest dieta bezglutenowa. Ostatnio dużo się mówi o tym, że te choroby mają związek z funkcjonowaniem naszego mikrobiomu. Mikrobiom to zbiór trylionów mikroorganizmów zamieszkujących ludzkie ciało. Największe ich skupisko znajduje się w jelicie, znamy je pod nazwą mikroflora jelitowa.
A flora ta zależy od tego, co jemy
Tak. Dieta ma na nią największy wpływ, ale istotne jest także to, jak przyszliśmy na świat – czy był to poród naturalny, czy cesarskie cięcie, jak byliśmy karmieni – piersią, czy sztucznie, następnie ekspozycja na leki, antybiotyki, miejsce zamieszkania.
Lepiej jest mieszkać gdzie?
W pobliżu naturalnej zieleni, koło parku, lasu. Zwierzęta też mają znaczenie, szczególnie psy, ponieważ psy w przeciwieństwie do kotów wychodzą na zewnątrz i przynoszą dużo „dobrego” brudu. Ziemia, liście to są rzeczy, z którymi człowiek miał kontakt od kiedy istnieje. One kształtowały skład mikroorganizmów zamieszkujących ludzkie ciało. Korzystne jest mieszkanie w gospodarstwach, w których żyją zwierzęta. Dużo zależy od aktywności fizycznej – warto ćwiczyć, no i od stresu.
To wszystko ma wpływ nie tylko na bakterie w jelitach, ale także na mikroflorę naszej skóry, jamy ustnej i najprawdopodobniej wielu innych narządów, w których odkrywamy obecność nieznanych jeszcze do niedawna mikroorganizmów.
Pochylmy się nad chorobami, od których zaczęłyśmy rozmowę. Jak można sobie pomóc jedzeniem?
Proszę pozwolić, że opowiem najpierw o znaczeniu mikrobiomu układu pokarmowego. W naszym jelicie żyje ponad kilogram mikroorganizmów. Powierzchnia jelita cienkiego to ok. 30 m2. Znajduje się tam 70% tkanki limfoidalnej odpowiedzialnej za naszą odporność. Można powiedzieć, że to taka brama, dzieląca nas od świata zewnętrznego. Coraz głośniej mówi się też o tym, że choroby autoimmunizacyjne mogą mieć związek z zaburzeniami równowagi w składzie jelitowej – choć nie tylko – flory bakteryjnej, czyli z tzw. dysbiozą. W każdej dobrze przebadanej chorobie autoimmunologicznej stwierdzono dysbiozę. Dysbioza przyczynia się do rozregulowania układu odpornościowego. Wpływa na nasilenie stanu zapalnego, stymulację produkcji autoprzeciwciał, które w chorobach autoimmunologicznych niszczą tkanki, zmniejszenie tolerancji i zwiększenie immunologicznej „agresji” przeciwko wielu cząsteczkom, czego skutkiem są często na przykład niepożądane reakcje na pokarm. Dysbioza odpowiada też za naruszenie szczelności bariery jelitowej niezbędnej do utrzymania równowagi immunologicznej. To wszystko może się przyczynić do tego, że układ, który powinien nas bronić przed wrogiem, atakuje tkanki własnego ciała. Robi krzywdę – w zależności od choroby autoimmunologicznej – własnej trzustce, wątrobie, tarczycy czy stawom. Zatem, jeżeli dieta ma największy wpływ na skład naszego mikrobiomu jelitowego, to można pokusić się o hipotezę, że może również wpłynąć na przebieg chorób autoimmunologicznych.
Co w takim razie jeść, żeby sobie nie szkodzić?
Publikacji w tej dziedzinie jest niewiele. Stosunkowo najwięcej wiemy o wpływie diety na przebieg RZS. To wynik badań prowadzonych od lat 80. ubiegłego wieku, głównie w krajach skandynawskich. Badacze skupili się na dietach wegetariańskich, wegańskich, wegańskich bezglutenowych, śródziemnomorskich i eliminacyjnych. Ponieważ badania te były bardzo różnorodne pod kątem metodologii, doboru pacjentów, zastosowanych diet, nadal nie da się wyciągnąć jednoznacznych wniosków i dlatego pacjenci od swoich reumatologów zazwyczaj nie dostają zalecenia wprowadzenia specjalnych diet. Jednakże, wiele z tych badań pokazało klinicznie i statystycznie istotny długotrwały, utrzymujący się nawet do roku od zastosowania diety, korzystny wpływ na różne aspekty aktywności choroby. Odnotowano zmniejszenie liczby bolących stawów, sztywności porannej, markerów stanu zapalnego, a ponadto ogólną poprawę stanu pacjentów mierzoną różnymi uznawanymi przez reumatologów wskaźnikami. Co ważne, powrót do poprzednich wzorców żywieniowych oznaczał nasilenie dolegliwości. Na podstawie tej wiedzy opracowałam tzw. dietę niskoantygenową, którą polecam swoim pacjentom z chorobami autoimmunologicznymi. Ma ona cechy diety eliminacyjnej z dużym komponentem przeciwzapalnym, jak również przypomina w wielu aspektach dietę śródziemnomorską.
Rozszyfrujmy ją po kolei, dlaczego eliminacyjna?
Ponieważ duża część diet, które sugerowały skuteczność w zmniejszeniu aktywności RZS, to były właśnie diety eliminacyjne. Wiemy, że u osób z dysbiozą często występują nieprawidłowe reakcje na różne „trudne” białka, takie jak białko mleka krowiego, soi, glutenu, co może generować dodatkowy stan zapalny i zwiększać przerwanie szczelności bariery jelitowej. W przypadku glutenu dzieje się tak czasem nawet bez stwierdzonej celiakii. To wszystko może nasilać niepożądane reakcje w kontekście już istniejącej choroby autoimmunologicznej. Eliminuję więc „trudne” białka. Opieram się tu na ogólnej wiedzy z tego zakresu, biorę też pod uwagę stwierdzone u pacjentów alergie pokarmowe, ponadto stan zdrowia i gotowość do wykluczenia danych produktów. Podkreślam, że – z wyjątkiem badań klasycznych alergii typu IgE i tych wykrywających celiakię – nie ma żadnego uznanego przez środowiska immunologów testu jednoznacznie wskazującego, który składnik diety wywołuje reakcję zapalną. Celiakię wykluczamy zawsze przed zastosowaniem diety bezglutenowej. Choroby autoimmunologiczne, do których zalicza się celiakia, lubią chodzić parami i zawsze istnieje możliwość, że dany pacjent czuje się lepiej po zastosowaniu diety eliminacyjnej, ponieważ cierpi również i na tę chorobę.
Teraz zadanie przeciwzapalne diety. Ono spoczywa na jakich składnikach?
Komponentem przeciwzapalnym jest duża podaż warzyw i owoców, pewnych je się więcej, niż innych. Na przykład preferuje się owoce jagodowe, czyli zaznaczam pacjentowi, że te owoce w obliczonej dla niego ilości powinien jeść codziennie, a inne może jeść codziennie, ale nie musi. Owoce jagodowe zawierają dużo przeciwzapalnych polifenoli, szczególnie tzw. antocyjanów.
Z warzywami jest podobnie, są warzywa równe i równiejsze. Przedkładamy zielone liściaste oraz warzywa kapustne. Jednym z powodów jest to, że warzywa kapustne zawierają glukozynolany. To związki o silnym działaniu przeciwzapalnym, wspierającym procesy detoksykacyjne i naprawcze komórek naszego ciała. Ale trzeba je jeść w bardzo konkretny sposób. Za aktywację glukozynolanów w naszym organizmie odpowiada mirozynaza, a ten enzym występuje tylko w surowej postaci roślin z rodziny kapustowatych. Nie każdy ma ochotę na surowy brokuł, to zrozumiałe. Doradzam więc, żeby jedząc – powiedzmy – zupę brokułową, zagryzać ją kalarepką. Wtedy enzym z surowego warzywa podziała na glukozynolany w ugotowanym warzywie i uwolni je w naszym organizmie. Inny dobry sposób polega na tym, że przygotowując zupę krem z brokułów, czy kalafiora, drobno siekamy warzywa, odstawiamy na kilkanaście minut i dopiero potem gotujemy. Proces siekania sprawi, że mirozynaza uwolni glukozynolany i nie będziemy musieli już do gotowanego produktu dodawać surowego. W diecie specjalne miejsce zajmują też warzywa cebulowe oraz kiszonki. Ograniczam natomiast – głównie w zapalnych chorobach stawów – psiankowate. Pacjenci z RZS często skarżą się, że po zjedzeniu bakłażana czy ziemniaków ból stawów się wzmaga. Zaznaczam, to jest wynik obserwacji –pacjentów, moich, także innych specjalistów – a nie badań. Dieta niskoantygenowa ma też niski ładunek glikemiczny, co przyczynia się do jej przeciwzapalnych właściwości. Między innymi dlatego korzystają z niej osoby, które oprócz chorób autoimmunologicznych mają problemy ze zwiększonym stężeniem glukozy we krwi czy insulinoopornością.
Co jeszcze musi Pani wiedzieć o pacjencie, zanim zleci mu dietę?
Zawsze biorę pod uwagę oznaki nadmiernej czy nieprawidłowej fermentacji jelitowej. Można ją ocenić na podstawie subiektywnych objawów bądź testów oddechowych. Klasyczna dieta niskoantygenowa nie musi być pierwszym wyborem. Jest szereg innych możliwości. Na przykład w zapalnych chorobach jelit, w zależności od stanu pacjenta, wybieram między dietą elementarną, którą stosować można wyłącznie pod kontrolą lekarza, dietą SCD (specific carbohydrates diet, nazywana dietą specyficznych węglowodanów jest pozbawiona, m.in. zbóż, laktozy i sacharozy), dietą niskoantygenową lub proponuję mieszankę różnych elementów wymienionych diet.
Jak konkretnie dieta może wpłynąć na florę bakteryjną?
Wszystkie związki we wspomnianych owocach i warzywach są pożywką dla dobroczynnych bakterii. Owoce jagodowe, warzywa kapustne, ale nie tylko, oliwa z oliwek i prebiotyki, w które obfituje dieta niskoantygenowa – to wszystko karmi dobre bakterie, takie jak Lactobacillus, Bifidobacterium, Akkermansia muciniphila, Faecalibacterium prausnitzii, które przyczyniają się do redukcji stanu zapalnego. Wpływ diety na zmianę składu flory jelitowej jest bardzo szybki. Następuje już po kilku dniach.
Po czym poznać, że następuje poprawa?
Zaznaczam, że będę się powoływać tylko na moje obserwacje. Jak dotąd, przeprowadzono – oprócz wspomnianych badań w RZS – jeszcze badania interwencji dietetycznej w chorobie Hashimoto (we Włoszech w 2016 r.) oraz w chorobach zapalnych jelit (stosunkowo wiele badań diety SCD i jedno diety niskoantygenowej z USA w 2017 r.) i przyniosły one obiecujące wyniki. Na przykład u osób z chorobą Hashimoto dieta eliminacyjna zmniejszała przeciwciała anty-TG i anty-TPO o ok. 40% w ciągu 3 tygodni. Potrzeba więcej dobrej jakości badań dotyczących wpływu diety na stan aktywności różnych chorób autoimmunizacyjnych, abyśmy mogli formułować oficjalne stanowiska w tej kwestii.
Mówię więc tylko o tym, co zaobserwowałam w gabinecie. Pacjenci – w zależności od choroby – zgłaszają zmniejszenie bólu, sztywności stawów, zmniejszenie odczuwalnego przewlekłego zmęczenia, a w chorobach autoimmunologicznych ograniczających różne aspekty sprawności, jej poprawę. Zauważamy też poprawę markerów stanu zapalnego i spadek przeciwciał, z tym, że tu jesteśmy bardzo ostrożni. Ponieważ spadek przeciwciał może być również niezwiązany z dietą, więc pozytywny efekt stwierdzić można dopiero po odnotowaniu kilkukrotnego utrzymującego się lub postępującego spadku, który zatrzymuje się przy zaprzestaniu diety. Trzeba jednak jasno powiedzieć, że niestety nie wszyscy pacjenci po zmianie diety czują poprawę. Nie wiadomo, dlaczego tak się dzieje. Moim zdaniem może to wynikać z wieloczynnikowego charakteru tych chorób, w których poza mikrobiomem jelitowym, ważną rolę odgrywa na przykład mikrobiom jamy ustnej, jak w RZS, lub inne niezidentyfikowane czynniki, na które dieta nie ma wpływu. Nie chciałabym, żeby to kogoś zniechęciło. Odpowiednio skomponowana dieta przeciwzapalna zawsze będzie korzystna dla organizmu osoby zmagającej się z chorobą zapalną choćby przez to, że zmniejsza przewlekły stan zapalny w organizmie, co jest bardzo dobrze udowodnione. Za tym idzie zmniejszenie ryzyka chorób kardiometabolicznych, które często towarzyszą chorobom autoimmunologicznym. Wypracowałam takie postępowanie, że dajemy diecie eliminacyjnej 3 miesiące. Jeśli po tym czasie nie widać pozytywnego wpływu na aktywność choroby podstawowej, to zalecam przejście na dietę przeciwzapalną, która zawiera produkty z wszystkich grup pokarmowych. Jeżeli nie muszę, to nie eliminuję z diety pacjentów niczego. Oprócz oczywiście minimalizacji spożycia produktów, takich jak fastfood czy słodycze. I tu bardzo ważna kwestia: dieta jest uzupełnieniem, a nie alternatywą terapii farmakologicznej. Powtarzam to zawsze wszystkim pacjentom!
Pomijając chipsy i coca-colę, czy za niezdrowy uznać można gluten?
Absolutnie nie. Nie uznaję mody na dietę bezglutenową. Pszenica i jęczmień mają dużo substancji, którymi u osób o zdrowym mikrobiomie karmią się dobre bakterie i nie ma powodu ograniczać sobie tego powszechnego źródła dobrych prebiotyków. Ostatnio pojawiają się też publikacje, które sugerują wręcz niekorzystny wpływ diety bezglutenowej u osób, które nie muszą tego białka eliminować z diety. Pszenica jest też zbożem bogatszym w mikroelementy, niż jej kukurydziano-ryżowe zamienniki.
Nie chcę oczywiście odbierać Pani pacjentów, ale może mogłaby Pani podpowiedzieć, jakie zmiany można wprowadzić do jadłospisu, zanim się zdecydujemy na wizytę u dietetyka?
W chorobach autoimmunologicznych na pewno na własną rękę można spróbować diety śródziemnomorskiej, która jest dietą o działaniu przeciwzapalnym. Jest zróżnicowana i nie wyłącza żadnej z grup żywieniowych. Inną opcją jest dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension, dieta wykorzystywana w zapobieganiu i leczeniu nadciśnienia) lub prawidłowo zbilansowane diety wegetariańskie/wegańskie oparte na niskoprzetworzonych produktach.
Jeżeli nie odczuwa się żadnej poprawy, to można spróbować bardziej zaawansowanych planów żywienia i wtedy najlepiej odwiedzić dietetyka, który specjalizuje się w żywieniu w chorobach autoimmunologicznych. Diet eliminacyjnych nie można stosować bez nadzoru specjalisty. Na dłuższą metę dieta eliminacyjna, która nie jest zbilansowana prawie na pewno doprowadzi do niedoborów żywieniowych.
Małgorzata Desmond, specjalista medycyny żywienia, dietetyk. Ma ponad 10-letnie doświadczenie kliniczne, a od 8 lat pracuje przede wszystkim z pacjentami z różnymi chorobami zapalnymi, głównie autoimmunologicznymi. W ramach pracy doktorskiej realizowanej w Institute of Child Health University College w Londynie bada wpływ diety na czynniki ryzyka chorób układu krążenia u dzieci z Kliniki Pediatrii Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”.
malgorzatadesmond.com
Rozmawiała: Ewa Stanek-Misiąg
