Niedożywienie jak choroba

Coraz więcej danych wskazuje, że stan odżywienia ma wpływ na długość hospitalizacji, na liczbę i rodzaj powikłań, i co bardzo ważne: na tolerancję leczenia, na sprawność pacjenta po wyjściu ze szpitala i na jego przeżycie – podkreśla dr hab. n. med. Dorota Mańkowska-Wierzbicka, prezes Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu.

Dr hab. n. med. Dorota Mańkowska-Wierzbicka. Fot. arch. wł.

Jerzy Dziekoński: Czy niedożywienie u pacjenta internistycznego jest dzisiaj problemem widocznym, czy rozmywa się pośród chorób współistniejących?

Dr hab. n. med. Dorota Mańkowska-Wierzbicka: Niestety, pomimo rosnącej świadomości znaczenia stanu odżywienia w procesie leczenia, niedożywienie nadal pozostaje jednym z najczęściej nierozpoznawalnych problemów klinicznych wśród pacjentów internistycznych. W codziennej praktyce uwaga personelu medycznego koncentruje się przede wszystkim na diagnostyce i leczeniu choroby podstawowej, takiej jak niewydolność serca, cukrzyca, przewlekła obturacyjna choroba płuc czy choroba nowotworowa. Tymczasem niedożywienie rozwija się równolegle i może istotnie wpływać na przebieg każdej z tych jednostek chorobowych. Warto podkreślić, że niedożywienie nie jest tożsame z wychudzeniem. Coraz częściej obserwujemy pacjentów z prawidłową masą ciała, nadwagą lub otyłością, u których pomimo pozornie prawidłowego stanu odżywienia dochodzi do postępującej utarty tkanki mięśniowej oraz pogorszenia jej funkcji. Zjawisko to określane jest mianem ukrytego niedożywienia i często współwystępuje z sarkopenią. Oba stany mogą przez długi czas pozostawać nierozpoznane, ponieważ bez celowej oceny masy i funkcji mięśniowej często nie dają oczywistych objawów klinicznych. Zgodnie z aktualnymi kryteriami GLIM rozpoznanie niedożywienia nie opiera się wyłącznie na ocenie masy ciała czy wskaźnika BMI. Jednym z kluczowych kryteriów fenotypowych jest również zmniejszenie masy mięśniowej, które może występować niezależnie od masy ciała pacjenta. Oznacza to, że niedożywienie może współwystępować zarówno z prawidłową masą ciała, jak i z nadwagą czy otyłością. Pacjenci internistyczni należą do grupy szczególnie wysokiego ryzyka rozwoju niedożywienia. Wynika to z nakładania się wielu czynników, takich jak przewlekły stan zapalny, zwiększone zapotrzebowanie metaboliczne związane z chorobą podstawową, zmniejszony apetyt, duszność, przewlekłe zmęczenie, zaburzenia połykania, wielolekowość, obniżony nastrój oraz postępujące ograniczenie sprawności funkcjonalnej. Dodatkowym czynnikiem ryzyka jest hospitalizacja, która często wiąże się ze zmniejszeniem aktywności fizycznej oraz niewystarczającym spożyciem energii i białka. Dostępne dane wskazują, że pacjenci hospitalizowani często spożywają mniej niż połowę oferowanych posiłków. Jednocześnie wyniki badań prowadzonych w polskich szpitalach pokazują, że jedynie około 20% hospitalizowanych pokrywa swoje zapotrzebowanie na energię i białko. W konsekwencji dochodzi do nasilenia procesów katabolicznych, utraty masy mięśniowej oraz pogorszenia funkcji mięśni, co przekłada się na zmniejszenie rezerw metabolicznych organizmu i pogorszenie sprawności funkcjonalnej. Konsekwencje niedożywienia wykraczają daleko poza samą utratę masy ciała. Dochodzi do upośledzenia odpowiedzi immunologicznej, zwiększenia ryzyka powikłań, zwłaszcza infekcyjnych, wydłużenia czasu hospitalizacji, pogorszenia tolerancji leczenia oraz spowolnienia procesu rekonwalescencji. Niedożywienie wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem rehospitalizacji oraz gorszym rokowaniem. Na szczęście w ostatnich latach świadomość znaczenia stanu odżywienia w procesie leczenia istotnie wzrosła. Zarówno POLSPEN, jak i wytyczne Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (ESPEN) podkreślają konieczność wczesnej identyfikacji pacjentów zagrożonych niedożywieniem oraz szybkiego wdrażania odpowiedniego postępowania żywieniowego. W Polsce ocena ryzyka żywieniowego przy przyjęciu do szpitala od wielu lat stanowi element obowiązkowej oceny pacjenta. Najczęściej wykorzystuje się w tym celu skalę NRS – 2002, która pozwala zidentyfikować osoby wymagające interwencji żywieniowej już od pierwszych dni hospitalizacji. Mimo to niedożywienie nadal bywa rozpoznawane zbyt późno, często dopiero wtedy, gdy jego konsekwencje stają się widoczne w postaci utraty masy i funkcji mięśniowej, osłabienia, ograniczenia samodzielności czy pogorszenia sprawności funkcjonalnej. Tymczasem utrzymanie masy i funkcji mięśniowej wymaga zarówno odpowiedniej podaży energii i białka, jak i aktywności fizycznej dostosowanej do stanu klinicznego chorego. Bez tych dwóch elementów trudno mówić o skutecznej rekonwalescencji i odzyskaniu pełnej sprawności. Dlatego jednym z największych wyzwań współczesnej medycyny nie jest już odpowiedź na pytanie, czy niedożywienie występuje u pacjentów internistycznych, lecz czy potrafimy rozpoznać je odpowiednio wcześnie i wdrożyć skuteczne leczenie, zanim pojawią się jego kliniczne konsekwencje. Coraz więcej danych wskazuje, że stan odżywienia jest jednym z istotnych czynników determinujących wyniki leczenia. Wpływa na długość hospitalizacji, ryzyko powikłań, tolerancję terapii, sprawność funkcjonalną po wypisie oraz przeżycie pacjentów.

Jakie sygnały kliniczne determinują decyzję o włączeniu żywienia medycznego jeszcze w trakcie hospitalizacji?

Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami ESPEN leczenie żywieniowe powinno być wdrażane możliwie wcześnie, zanim dojdzie do rozwoju ciężkiego niedożywienia oraz nieodwracalnej utraty masy i funkcji mięśniowej. Kluczowe znaczenie ma szybka identyfikacja pacjentów, którzy już przy przyjęciu do szpitala są niedożywieni albo znajdują się w grupie wysokiego ryzyka pogłębienia niedożywienia w trakcie hospitalizacji. To bardzo ważne, ponieważ znaczący odsetek chorych trafia do szpitala już z zaburzonym stanem odżywienia. Szacuje się, że w krajach rozwiniętych niedożywienie lub ryzyko niedożywienia może dotyczyć nawet 30-50% pacjentów przyjmowanych do szpitala. Co więcej, hospitalizacja sama w sobie może pogłębiać istniejące zaburzenia odżywienia, a u części pacjentów, którzy przy przyjęciu wykazywali prawidłowy stan odżywienia, niedożywienie może rozwinąć się dopiero w trakcie pobytu w szpitalu. Nie wynika to wyłącznie ze zmniejszonego spożycia pokarmu tego. Choroba zmienia metabolizm organizmu. Stan zapalny, infekcja, zaostrzenie choroby przewlekłej czy leczenie operacyjne zwiększają zapotrzebowanie na energię i białko, jednocześnie ograniczając apetyt, nasilając zmęczenie i zmniejszając aktywność fizyczną. W praktyce oznacza to, że pacjent spożywa mniej właśnie wtedy, gdy organizm potrzebuje więcej substratów do walki z chorobą, gojenia ran, regeneracji i utrzymania masy mięśniowej.

Dlatego podstawowym narzędziem pozostaje przesiewowa ocena ryzyka żywieniowego wykonywana przy przyjęciu do szpitala. W Polsce od wielu lat stosujemy w tym celu skalę NRS-2002. Wynik wynoszący co najmniej 3 punkty wskazuje na konieczność pogłębionej oceny stanu odżywienia oraz zaplanowania odpowiedniej interwencji żywieniowej. Skala ta obejmuje proste, ale bardzo istotne pytanie: czy doszło do niezamierzonej utraty masy ciała, czy pacjent ograniczył spożycie pokarmu, czy występuje niskie BMI, jaka jest ciężkość choroby podstawowej oraz czy pacjent ma więcej niż 70 lat. W praktyce klinicznej bardzo łatwo zobaczyć, że u chorego starszego, z ciężką chorobą internistyczną, gorszym apetytem i mniejszym spożyciem pokarmu ryzyko żywieniowe narasta bardzo szybko.

Rozpoznanie niedożywienia opieramy obecnie na kryteriach GLIM, które uwzględniają nie tylko utratę masy ciała czy niskie BMI, ale również zmniejszenie masy mięśniowej oraz obecność stanu zapalnego. To niezwykle istotne, ponieważ pozwala rozpoznać niedożywienie również u pacjentów, którzy nie wyglądają na wychudzonych. Chory może mieć prawidłową masę ciała, nadwagę a nawet otyłość, a jednocześnie tracić tkankę mięśniową, siłę i rezerwy metaboliczne.

Do sygnałów alarmowych należą przede wszystkim niezamierzona utrata masy ciała, szczególnie przekraczająca 5-10% w ciągu ostatnich miesięcy, wyraźne ograniczenie spożycia pokarmu, utrzymujący się brak apetytu, zaburzenia połykania, przewlekłe zmęczenie, duszność utrudniająca jedzenie, osłabienie siły mięśniowej oraz pogorszenie sprawności funkcjonalnej. Jeżeli pacjent przestaje samodzielnie wstawać, chodzić, wykonywać podstawowe czynności albo je znacznie mniej niż dotychczas, to nie powinniśmy czekać, aż rozwinie pełnoobjawowe niedożywienie.

Hospitalizacja dodatkowo nasila ten problem. Pacjent jest poddawany badaniom diagnostycznym i procedurom terapeutycznym, które często wymagają pozostawania na czczo. Badanie obrazowe, endoskopowe, zabiegi operacyjne czy przygotowanie do procedur mogą powodować pomijanie kolejnych posiłków. Do tego dochodzą stres, niepewność związana z rozpoznaniem, zaburzenia snu, zmiana otoczenia o ograniczenie aktywności ruchowej. Wszystkie te czynniki zmniejszają spożycie energii i białka oraz sprzyjają utracie masy i funkcji mięśniowej.

Szczególnie narażeni są pacjenci z aktywną infekcją, gorączką, zaostrzeniem choroby przewlekłej, chorobą nowotworową, niewydolnością narządową, zaburzeniami połykania, depresją, apatią oraz chorzy po rozległych zabiegach operacyjnych. U tych pacjentów bardzo często nakładają się dwa niekorzystne mechanizmy: zwiększone zapotrzebowanie metaboliczne i zmniejszone spożycie pokarmu.

Właśnie dlatego żywienie medyczne nie powinno być traktowane jako dodatek do leczenia ani jako interwencja zarezerwowana wyłącznie dla chorych skrajnie wyniszczonych. Jest ono integralnym elementem terapii. Jeżeli odpowiednio wcześnie rozpoznamy ryzyko niedożywienia i wdrożymy właściwe postepowanie, możemy ograniczyć utratę masy mięśniowej, poprawić tolerancję leczenia, zmniejszyć ryzyko powikłań, skrócić czas hospitalizacji i zwiększyć szansę pacjenta na odzyskanie sprawności po wypisie.

Najważniejsze jest więc to, aby nie czekać na oczywiste objawy ciężkiego niedożywienia. Właściwy moment na interwencję żywieniową jest wtedy, gdy widzimy pierwsze sygnały ryzyka: niezamierzoną utratę masy ciała, zmniejszone spożycie, stan zapalny, pogorszenie funkcji mięśniowej i narastające osłabienie chorego.

Pacjent z cukrzycą i chorobami współistniejącymi – czego w praktyce należy obawiać się bardziej: niedożywienia czy glikemii?

Przez wiele lat w praktyce klinicznej uwaga lekarzy koncentrowała się przede wszystkim na kontroli glikemii. Dziś coraz lepiej rozumiemy, że u chorych na cukrzyce równie istotnym, a często niedostatecznie rozpoznanym problemem jest niedożywienie oraz postępująca utrata masy i funkcji mięśniowej. Co ważne, zjawiska te mogą współwystępować niezależnie od masy ciała. Pacjent może mieć prawidłową masę ciała. Pacjent może mieć prawidłową masę ciała, nadwagę, a nawet otyłość, a jednocześnie stopniowo tracić tkankę mięśniową, siłę oraz rezerwy metaboliczne organizmu. W takich sytuacjach obserwujemy rozwój tzw. sarkopenii diabetologicznej. Należy pamiętać, że sarkopenia, niezależnie od jej przyczyny, jest uznanym czynnikiem niekorzystnego rokowania i wiąże się z blisko dwukrotnie wyższym ryzykiem zgonu. Problem ten ma szczególne znaczenie u osób starszych, pacjentów z wielochorobowością oraz chorych hospitalizowanych. W codziennej praktyce klinicznej zdarza się, że obawiając się wzrostu stężenia glukozy we krwi, skupiamy się przede wszystkim na kontroli parametrów metabolicznych, poświęcając zbyt mało uwagi jakości i ilości spożywanego pokarmu.

Tymczasem ograniczenie podaży energii i białka prowadzi do nasilenia procesów katabolicznych, utraty masy mięśniowej, osłabienia odpowiedzi immunologicznej oraz pogorszenia rokowania. Warto pamiętać, że tkanka mięśniowa jest jednym z najważniejszych narządów odpowiedzialnych za wychwyt i metabolizm glukozy. Jej utrata nie tylko ogranicza sprawność funkcjonalną chorego, ale również utrudnia uzyskanie prawidłowej kontroli glikemii. Z drugiej strony przewlekła hiperglikemia nasila glukotoksyczność, przewlekły stan zapalny, stres oksydacyjny oraz dysfunkcję mitochondrialną, co dodatkowo przyspiesza utratę masy ciała i funkcji mięśni. W ten sposób powstaje błędne koło wzajemnie napędzających się zaburzeń metabolicznych. Dlatego współczesne postępowanie nie powinno sprowadzać się do wyboru pomiędzy kontrolą glikemii a wsparciem żywieniowym. Oba te elementy są równie ważne i powinny być prowadzone równolegle. Pacjent powinien otrzymywać odpowiednią ilość energii i białka, przy jednoczesnym monitorowaniu oraz optymalizacji leczenia hiperglikemii. Jednym z najczęstszych błędów jest sytuacja, w której chory przez kilka dni spożywa niewielkie ilości pokarmu ma ograniczoną aktywność ruchową związaną z hospitalizacją lub chorobą, a niekiedy pozostaje unieruchomiony, stopniowo tracąc masę i siłę mięśniową, podczas gdy głównym celem terapii pozostaje wyłącznie utrzymanie prawidłowych wartości glikemii. Dobre leczenie metaboliczne nie ogranicza się do kontroli glikemii. Obejmuje również ochronę masy i funkcji mięśniowej, zapobieganie niedożywieniu oraz utrzymanie sprawności funkcjonalnej chorego.

Czy niedożywienia szpitalnego należy obawiać się u każdego pacjenta opuszczającego szpital?

Hospitalizacja może uruchamiać kaskadę niekorzystnych zmian metabolicznych, funkcjonalnych oraz psychospołecznych, określanych mianem syndromu poszpitalnego (post-hospital syndrom). Nie jest to problem dotyczący wyłącznie pacjentów leczonych na oddziałach intensywnej terapii czy poddawanych rozległym zabiegom operacyjnym. W różnym stopniu może dotyczyć każdego chorego wymagającego hospitalizacji, szczególnie osób starszych i pacjentów z wielochorobowością oraz przewlekle chorych.

Jednym z ważniejszych elementów syndromu poszpitalnego jest pogorszenie stanu odżywienia oraz utraty masy i funkcji mięśniowej, które mogą utrzymywać się jeszcze długo po zakończeniu leczenia szpitalnego. W konsekwencji wielu pacjentów opuszcza szpital z mniejszymi rezerwami metabolicznymi, gorszą sprawnością funkcjonalną i zwiększoną podatnością na kolejne problemy zdrowotne. Warto podkreślić, że co piąty pacjent wypisany ze szpitala wymaga ponownej hospitalizacji w ciągu kolejnych 30 dni. Co istotne, jedynie niewielka część rehabilitacji jest bezpośrednio związana z chorobą będącą przyczyną pierwotnego pobytu w szpitalu. Szacuje się, że tylko 10% – 30% ponownych przyjęć wynika z tego samego problemu zdrowotnego. Oznacza to, że skuteczne leczenie ostrej fazy choroby nie jest wystarczające, jeśli równocześnie nie zadbamy o stan odżywienia chorego, jego sprawność funkcjonalną oraz odpowiednie przygotowanie do okresu rekonwalescencji. Szczególnie niepokojące dane dotyczą osób starszych. Nawet połowa pacjentów w podeszłym wieku doświadcza utrzymującego się przez wiele tygodni lub miesięcy pogorszenia sprawności funkcjonalnej po zakończonej hospitalizacji. Jeżeli na etapie opieki poszpitalnej nie zostaną wdrożone odpowiednie działania obejmujące wsparcie żywieniowe, zapewnienie właściwej podaży energii i białka oraz stopniową aktywizację ruchową, proces ten może się pogłębiać. Dochodzi wówczas do dalszej utraty masy ciała i funkcji mięśniowej, zmniejszenia wydolności organizmu oraz narastania zależności od opiekunów. prowadząc do dalszej utraty samodzielności i zwiększonego ryzyka kolejnych hospitalizacji. Dlatego zalecenia dotyczące żywienia i aktywności fizycznej oraz dalszego postępowania rehabilitacyjnego powinny stanowić integralny element karty informacyjnej leczenia szpitalnego. Pacjenci oraz ich opiekunowie powinni otrzymywać jasne i praktyczne wskazówki dotyczące sposobu postepowania po wypisie.

W sytuacji, gdy spożycie pokarmu jest niewystarczające, utrzymuje się brak apetytu lub nie ma możliwości pokrycia zapotrzebowania na energie i białko za pomocą tradycyjnej diety, należy rozważyć zastosowanie doustnych suplementów pokarmowych (ONS, oral nutritional supplements). Stanowią one skuteczne i rekomendowane narzędzie wsparcia żywieniowego, pozwalające zwiększyć podaż energii i białka bez konieczności znacznego zwiększania objętości spożywanych posiłków.

Moment wypisu ze szpitala nie powinien być traktowany jako zakończenie leczenia, lecz jako początek kolejnego etapu procesu zdrowienia. To właśnie w tym okresie odpowiednio zaplanowane postepowanie żywieniowe, rehabilitacyjne i edukacyjne może decydować o tym, czy pacjent odzyska sprawność i samodzielność, czy też będzie narażony na dalsze pogorszenie stanu zdrowia oraz konieczność ponownej hospitalizacji.

Czy istnieją ogólne zasady dotyczące ilości, w jakich można je przyjmować? I czy zależy to od podstawowej głównej choroby?

Obecnie dysponujemy bardzo szerokim portfolio doustnych suplementów pokarmowych (ONS), których skład został dostosowany do określonych sytuacji klinicznych i potrzeb metabolicznych pacjentów. Dostępne są preparaty przeznaczone dla chorych po leczeniu operacyjnym, zwłaszcza z trudno gojącymi się ranami, wzbogaconymi m. in. w argininę, cynk i inne składniki wspierające proces regeneracji i gojenia. Dla pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami gospodarki węglowodanowej opracowano preparaty o odpowiednio zmodyfikowanym składzie, pozwalające na lepszą kontrolę odpowiedzi glikemicznej. U chorych wymagających ograniczenia podaży płynów, możemy stosować preparaty wysokoenergetyczne i wysokobiałkowe o niewielkiej objętości, natomiast u pacjentów ze zwiększonym zapotrzebowaniem na białko lub jego niedostateczną podażą dostępne są preparaty zapewniające jego większą ilość. Dlatego nie istnieje jedna uniwersalna odpowiedź dotycząca rodzaju czy ilości stosowanych preparatów. Dobór ONS powinien być zawsze indywidualizowany i uwzględniać stan kliniczny pacjenta, chorobę podstawową, stopień niedożywienia, tolerancję preparatu oraz cele prowadzonego leczenia żywieniowego. Standardowy preparat ONS w niewielkiej objętości, najczęściej około 200 ml, może dostarczyć około 300 kcal oraz od 12-18 g pełnowartościowego białka. Preparaty wysokoenergetyczne i wysokobiałkowe mogą zawierać jeszcze większą ilość energii i składników odżywczych. Oznacza to, że w stosunkowo niewielkiej objętości pacjent otrzymuje znaczną dawkę energii oraz białka, niezbędnych do utrzymania lub odbudowy masy mięśniowej. Ma to szczególne znaczenie u osób z obniżonym apetytem, uczuciem szybkiej sytości lub trudnościami w pokryciu zapotrzebowania żywieniowego za pomocą tradycyjnej diety. Doustne suplementy pokarmowe stanowią skoncentrowane wsparcie żywieniowe, które pozwala skutecznie uzupełniać niedobry energii i białka bez konieczności spożywania dużych objętości pokarmu. Jest to szczególnie istotne w okresie rekonwalescencji po hospitalizacji, kiedy zapotrzebowanie organizmu na składniki odżywcze pozostaje zwiększone, a możliwości spożycia odpowiedniej ilości pożywienia są często nadal ograniczone. Czas stosowania ONS-ów zależy od wskazania klinicznego oraz stanu odżywienia pacjenta oraz efektów prowadzonego leczenia. U osób po hospitalizacji, zwłaszcza trwającej co najmniej kilka dni, wsparcie żywieniowe powinno być kontynuowane po wypisie ze szpitala. Najczęściej rekomenduje się spożywanie od jednego do trzech preparatów dziennie przez okres od 4 do 6 tygodni. Preparaty najlepiej przyjmować pomiędzy głównymi posiłkami, tak aby stanowiły ich uzupełnienie, a nie zastępstwo. W przypadku pacjentów z chorobami przewlekłymi, zwiększonym zapotrzebowaniem metabolicznym lub utrzymującym się ryzykiem niedożywienia, okres stosowania doustnych suplementów pokarmowych może być znacznie dłuższy i wynosić nawet 12 tygodni lub więcej, w zależności od odpowiedzi na leczenie i indywidualnych potrzeb chorego. Szczególną grupę stanowią pacjenci z ranami pooperacyjnymi oraz ranami przewlekłymi. W ich przypadku dostępne są specjalistyczne preparaty wzbogacone w składniki wspierające proces gojenia, takie jak białko, arginina, cynk czy antyoksydanty. U chorych po leczeniu operacyjnych zaleca się stosowanie przez co najmniej miesiąc, natomiast w przypadku ran przewlekłych, często występujących między innymi u pacjentów z cukrzycą okres ten może wynosić nawet trzy miesiące lub dłużej, w zależności od tempa gojenia oraz odpowiedzi na leczenie. Najważniejsze jest jednak to, że ONS nie są dodatkiem do diety stosowanym według jednego schematu. Stanowią element leczenia żywieniowego, który podobnie jak farmakoterapia powinien być dostosowany do potrzeb konkretnego pacjenta, jego stanu klinicznego oraz celów terapeutycznych.

Jak zachęcić pacjentów do przyjmowania ONS-ów, jeśli ich przyjmowanie może wiązać się z występowaniem biegunki, nudności, wzdęć i bólów brzucha?

W codziennej praktyce rzeczywiście spotykamy się z sytuacją, w której część pacjentów rezygnuje z doustnych suplementów pokarmowych (ONS). Najczęściej nie wynika to jednak z braku skuteczności leczenia żywieniowego, ale z trudności związanych z tolerancją preparatu lub nieskuteczności zrozumienia celu jego stosowania. Warto podkreślić, że ONS-y są preparatami o wysokiej gęstości energetycznej i odżywczej. W stosunkowo niewielkiej objętości dostarczają znaczną ilość energii, białka oraz innych składników odżywczych. Z tego względu sposób ich przyjmowania ma kluczowe znaczenie dla tolerancji. Pacjenci często traktują preparat jak zwykły napój i wypijają go w krótkim czasie, co może sprzyjać występowaniu uczucia pełności, nudności, dyskomfortu w jamie brzusznej czy biegunki. Dlatego zalecamy, aby preparaty spożywać powoli, małymi porcjami, najlepiej przez 30-60 minut. W wielu przypadkach poprawę tolerancji uzyskujemy po schłodzeniu preparatu lub podzieleniu go na kilka mniejszych porcji przyjmowanych w ciągu dnia. Dla części pacjentów korzystne jest również włączanie preparatu do codziennych posiłków, na przykład jako składnika koktajli, jogurtów, deserów czy zup, o ile charakter produktu na to pozwala. Należy również pamiętać, że nie wszystkie preparaty są takie same. Obecnie dysponujemy szeroką gamą różniących się objętością, zawartością energii, ilością białka, składem tłuszczów, rodzajem węglowodanów czy obecnością dodatkowych składników funkcjonalnych. Jeżeli pacjent zgłasza dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, warto przeanalizować ich przyczynę i rozważyć zmianę preparatu na lepiej dostosowany do jego potrzeb klinicznych. W praktyce bardzo często obserwujemy, że zgłaszane objawy nie wynikają wyłącznie z samego preparatu. Należy pamiętać, że pacjenci wymagający leczenia żywieniowego to często osoby po hospitalizacji, zabiegach operacyjnych lub z aktywną chorobą przewlekłą. Nudności, zaburzenia apetytu, wzdęcia czy biegunka mogą być konsekwencją choroby podstawowej, stosowanego leczenia lub zaburzeń funkcji przewodu pokarmowego, a nie samego ONS-u. Dlatego ocena tolerancji zawsze powinna uwzględniać szerszy kontekst kliniczny. Kluczowym elementem pozostaje edukacja pacjenta. Jeżeli chory rozumie, dlaczego otrzymuje leczenie żywieniowe oraz jaki wpływ może ono mieć na utrzymanie masy i funkcji mięśniowej, proces rekonwalescencji, tolerancję leczenia i odzyskanie sprawności po chorobie, współpraca jest zdecydowanie lepsza. Pacjent powinien wiedzieć, że ONS nie jest „napojem odżywczym”, lecz elementem terapii, podobnie jak farmakoterapia czy rehabilitacja. Naszym zadaniem nie jest więc jedynie zalecenie preparatu, ale także nauczenie pacjenta, jak prawidłowo go stosować oraz jak radzić sobie z ewentualnymi trudnościami. W większości przypadków odpowiednia edukacja, indywidualizacja terapii i modyfikacja sposobu przyjmowania preparatu pozwalają znacząco poprawić tolerancję leczenia żywieniowego i zwiększyć jego skuteczność.

Jakich pacjentów i w jakiej sytuacji należy kierować do poradni leczenia żywieniowego?

Przede wszystkim mówimy o pacjentach zagrożonych niedożywieniem lub już niedożywionych, niezależnie od tego, czy stan ten rozwinął się w trakcie hospitalizacji, czy był obecny już wcześniej. Sygnałami alarmowymi są przede wszystkim nieintencjonalna utrata masy ciała, zmniejszenie spożycia pokarmu, postępujące osłabienie, pogorszenie sprawności funkcjonalnej oraz utrata masy i siły mięśniowej. Aby nie dopuścić do dalszego pogłębiania tych zaburzeń, pacjenci powinni być kierowani do specjalistycznych poradni leczenia żywieniowego.

Dotyczy to szczególnie osób z utrzymującym się brakiem apetytu, niewystarczającym spożyciem pokarmu, a także pacjentów po długotrwałej hospitalizacji czy pobycie na oddziale intensywnej terapii, u których proces rekonwalescencji jest szczególnie utrudniony. Szczególną uwagę należy zwrócić również na chorych z nowotworami, przewlekłymi chorobami zapalnymi przewodu pokarmowego, zaburzeniami połykania, ranami przewlekłymi, odleżynami oraz na wszystkich tych, którzy nie są w stanie pokryć swojego zapotrzebowania na energię i białko drogą doustną.

Istotną grupę stanowią również chorzy z ciężkimi zaburzeniami wchłaniania oraz pacjenci po rozległych operacjach przewodu pokarmowego, zwłaszcza po resekcjach jelita cienkiego. W ich przypadku problemem nie jest wyłącznie niedostateczna podaż składników odżywczych, ale brak możliwości ich efektywnego wchłaniania i wykorzystania przez organizm. Oznacza to, że nawet najlepiej zaplanowana dieta czy odpowiednio dobrane leczenie żywieniowe droga doustną lub dojelitowa mogą nie zapewnić oczekiwanych efektów klinicznych. W takich sytuacjach konieczne może być zastosowanie bardziej zaawansowanych metod leczenia żywieniowego, w tym wykorzystanie innych dróg podaży, w tym żywienia pozajelitowego.

Bardzo ważną grupę stanowią również pacjenci po zakończeniu leczenia ostrej fazy choroby, którzy pomimo wypisu ze szpitala nie odzyskują sprawności funkcjonalnej. Są to osoby, które jedzą mniej niż przed chorobą, tracą siłę mięśniową, szybciej się meczą i nie wracają do codziennej aktywności. To właśnie u tych chorych może rozwijać się syndrom poszpitalny, któremu często towarzyszy postępujące pogorszenie stanu odżywienia i utrata funkcji mięśni oraz narastające ograniczenie samodzielności. Każda kolejna hospitalizacja może dodatkowo nasilać ten proces. Dlatego skierowanie takiego pacjenta do poradni żywieniowej ma ogromne znaczenie. Zarówno chory jak i jego opiekunowie otrzymują tam specjalistyczne wsparcie, praktyczne wskazówki oraz indywidulanie dobrane zalecenia dotyczące postepowania żywieniowego. Pozwala to nie tylko poprawić stan odżywienia, ale również zwiększyć szansę na odzyskanie sprawności, ograniczyć ryzyko kolejnych hospitalizacji i poprawić jakość życia.

Nowoczesna medycyna nie może pozwolić sobie na przeoczenie niedożywienia, ponieważ jego konsekwencje wykraczają daleko poza samą utratę masy ciała i wpływają na całe rokowanie pacjenta

Nie wystarczy skutecznie leczyć chorobę. Trzeba jeszcze pomóc pacjentowi odzyskać siłę, sprawność i szansę na prawdziwy powrót do zdrowia.

Rozmawiał Jerzy Dziekoński

Dr hab. n. med. Dorota Mańkowska-Wierzbicka jest gastroenterologiem, specjalistą chorób wewnętrznych oraz ekspertem w dziedzinie żywienia klinicznego. Zawodowo związana jest z Kliniką Gastroenterologii, Dietetyki i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Jej zainteresowania naukowe i kliniczne koncentrują się na gastroenterologii, ze szczególnym uwzględnieniem chorób zapalnych przewodu pokarmowego, mikrobioty jelitowej, niewydolności jelit oraz leczenia żywieniowego. W swojej pracy szczególną uwagę poświęca problemowi niedożywienia związanego z chorobą, sarkopenii oraz wpływowi zdrowia mięśni i żywienia klinicznego na rokowanie pacjentów, jakość życia i proces zdrowienia. Propaguje holistyczne podejście do chorego, w którym skuteczne leczenie choroby podstawowej powinno iść w parze z dbałością o stan odżywienia, sprawność funkcjonalną i odzyskanie samodzielności.