Czy u dzieci i młodzieży z silnym bólem pourazowym lub bólem zęba można stosować leki przeciwbólowe zawierające pochodne opioidowe (np. tramadol), jeśli paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne są nieskuteczne? Jakie preparaty wybrać i jak je dawkować?

Zgodnie z zasadami leczenia bólu, w przypadku nieskuteczności leków przeciwbólowych pierwszego wyboru należy zastosować lek silniejszy. Wytyczne WHO dotyczące leczenia bólu nowotworowego (tzw. drabina analgetyczna) znajdują też zastosowanie w leczeniu innych zespołów bólowych. Zgodnie z tymi wytycznymi w przypadku nieskuteczności leków z pierwszego stopnia drabiny (NLPZ, paracetamol), należy rozpocząć leczenie o stopień wyżej. Do dyspozycji mamy przede wszystkim tramadol i kodeinę. Zarówno tramadol (w każdej postaci), jak i kodeina (jeśli jest składową preparatu złożonego) są dostępne bez specjalnych recept. Gotowe połączenia paracetamolu z kodeiną (w dawkach przeciwbólowych, a niestosowanych przy przeziębieniu; np. 500 mg paracetamolu + 30 mg kodeiny) są silnymi i dobrymi preparatami w leczeniu bólu, w tym bólu ostrego i pourazowego. W przypadku bólu ostrego należy tak dobrać dawkę i preparat, aby jednorazowa dawka kodeiny wynosiła 0,75–1,0 mg/kg mc.

Zarówno tramadol, jak i paracetamol wykazują jedynie szczątkowe działanie przeciwzapalne, dlatego na przykład po złamaniu czy ekstrakcji zęba ich działanie może być słabsze od oczekiwanego. Tramadol wykazuje złożone działanie za pośrednictwem receptorów opioidowych oraz neuronalnych receptorów NMDA aktywizujących układ antynocyceptywny. Przepisując lek przeciwbólowy, zawsze należy uwzględnić mechanizm bólu i – jeśli komponent zapalny jest znaczący – dołączyć NLPZ, zgodnie z zasadami łączenia leków o różnym mechanizmie działania. Wybór preparatów tramadolu (w tym w połączeniu z innymi analgetykami) jest duży. Trzeba pamiętać, że zarówno kodeiny, jak i tramadolu nie można łączyć z alkoholem. Niektórzy pacjenci mogą źle znosić działania niepożądane tramadolu, takie jak uczucie ogólnego rozbicia, zawroty głowy i nudności. Utrzymujący się silny ból (mimo stosowania NLPZ i paracetamolu w pełnych dawkach) po ekstrakcji zęba lub złamaniu powinien stanowić sygnał do kontroli lekarskiej. Ciężkie, skomplikowane złamania i rozległe ekstrakcje zwykle wymagają leczenia szpitalnego, gdzie zakres interwencji przeciwbólowych jest szerszy niż w warunkach POZ. Sytuacje, gdy lekarz POZ jest zmuszony sięgnąć po kodeinę lub tramadol, są wyjątkowe i należy je bardzo wnikliwie przeanalizować.

Zalecając konkretny preparat, należy się kierować kilkoma zasadami:

• wybieramy lek, który dobrze znamy

• stosujemy lek zgodnie z jego rejestracją (informacje zawarte w materiałach rejestracyjnych i ChPL nieraz znacznie się różnią dla poszczególnych preparatów, np. w zakresie dawek i dolnej granicy wieku, w którym można dany lek stosować)

• przestrzegamy zasad dawkowania dla danego preparatu lub szukamy takiego preparatu, który pozwoli nam podać zaplanowaną dawkę.

Zestawienie dostępnych na rynku leków przeciwbólowych, które można stosować u dzieci zgodnie z ChPL (w tym ograniczenia dotyczące wieku i wskazań), Czytelnik znajdzie w 7. pozycji piśmiennictwa. (2013, 2014) 

Piśmiennictwo

1. Burke A., Smyth E., FitzGerald G.A.: Leki przeciwbólowe, przeciwgorączkowe; farmakoterapia dny moczanowej. W: Brunton L.L., Lazo J.S., Parker K.L. eds.: Farmakologia Goodmana & Gilmana. Lublin, Wydawnictwo Czelej, 2007: 715–760
2. Lifschitz C.: Gorączka i ból u dzieci – przegląd aktualnych badań i wytycznych. Standardy Medyczne Pediatria, 2011; T 8: 575–582
3. Kozer E., Greenberg R., Zimmerman D.R., Berkovitch M.: Repeated supratherapeutic doses of paracetamol In children – a literature revive and suggested clinical approach. Acta Pediatrica, 2006; 95: 1165–1171
4. Analgesic abuse nephropathy. W: Tubulointestitial nephritis: tubulointestitial diseases: merc manual professional. http://www.merckmanuals.com/professional/genitourinary_disorders/tubulointerstitial_diseases/tubulointerstitial_nephritis.html
5. Acetaminophen toxicity in children. Committee on Drugs. Pediatrics, 2001; 108: 1020–1025
6. Alander S.W., Down M.D., Bratton S.L., Kearns G.L.: Pediatric acetaminophen overdose – risk factors associated with hepatocellulary injury. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2000; 154 (IV-2011): 346–350
7. Ziółkowski J.: Specyfika leczenia bólu u dzieci. W: Malec-Milewska M., Woroń J. (red.):  Kompendium leczenia bólu. Warszawa, Oficyna Wydawnicza Medical Education, 2012: 321–343