medycyna praktyczna dla lekarzy
medycyna praktyczna dla lekarzy
Eksperci Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu, powołanego do życia w 1973 roku, ustalili definicję bólu już w latach 70. ubiegłego wieku i jest ona aktualna do dzisiaj. Zgodnie z nią: „ból to subiektywnie przykre oraz jednoznacznie negatywne wrażenie zmysłowe i emocjonalne, powstające pod wpływem bodźców uszkadzających tkankę lub zagrażających jej uszkodzeniu albo opisywanym w kategoriach takiego uszkodzenia”. Jest spostrzeżeniem powstającym na podstawie psychicznej interpretacji chorego zachodzących zjawisk, zmodyfikowanym przez wcześniejsze doświadczenia i uwarunkowania psychosomatyczne. W definicji podkreśla się subiektywność tego negatywnego odczucia, co jednoznacznie określa nie tylko wybitnie osobisty i niepowtarzalny charakter tego doznania u konkretnego pacjenta, ale także warunkuje konieczność uznania zgłaszanej przez pacjenta dolegliwości za prawdziwą. Chociaż każdy ból odbija się niekorzystnie na funkcjonowaniu organizmu jako całości, czasami – nawet znacząco – narusza homeostazę organizmu, a więc powoduje także zespół określonych zaburzeń i za chowań, jednak nadal nie jest możliwa obiektywna ocena jego natężenia. W związku z tym bólem jest wszystko to, co chory w ten sposób nazywa, bez względu na związane z nim obiektywne objawy.
Fizjologicznie ból powstaje wskutek podrażnienia swoistych receptorów bólowych, tzw. nocyceptorów (nocycepcją określa się zmysł odczuwania bólu) lub wskutek ich nadreaktywności na zwykły bodziec, wynikającej z obniżenia ich progu pobudliwości (tzw. próg bólowy). Odczucie bólu wyzwala jednak również każdy ponadmaksymalny bodziec swoisty dla określonego receptora nienocyceptywnego, na przykład silny impuls świetlny powoduje ból gałek ocznych, silny bodziec akustyczny powoduje ból lokalizowany w uchu itp. Ból powoduje odruchowe pobudzenie układu nerwowego współczulnego i hormonalnego, których celem jest wyzwolenie reakcji o charakterze „walki lub ucieczki”. W związku z tym w psychologii ból jest uznawany za popęd uruchamiający odpowiednie formy zachowania się człowieka (podobnie jak zwierzęcia), które prowadzą do wyzwolenia się spod jego wpływu lub do uniknięcia bodźca bólowego, a postępowanie to podlega procesom uczenia się.
O kluczowym znaczeniu bólu dla zachowania życia i zdrowia człowieka dowiedzieliśmy się, obserwując pacjentów z wrodzoną analgezją – rzadką chorobą uwarunkowaną genetycznie, która polega na całkowitym braku odczuwania bólu, przy zachowaniu reakcji na bodźce nienocyceptywne, czyli dotyku, ciepła, zimna i łaskotania. Długość życia dzieci z tą chorobą jest znacznie krótsza niż w populacji ogólnej z powodu braku odpowiednich reakcji na stany zagrażające zdrowiu i życiu (dziecko może np. włożyć rękę do ognia i nie odczuwać żadnego zagrożenia, dopiero po spaleniu dłoni, wdychając swąd spalonych tkanek, orientuje się ono, co się stało).
W fizjopatologii ból ma istotne znaczenie dla rozpoznania i umiejscowienia procesu chorobowego. Niepowodzenie w leczeniu prowadzi czasami do utrzymywania się bodźca nocyceptywnego, a w konsekwencji do wieloukładowych zaburzeń homeostazy ustrojowej. Poza różnymi zaburzeniami niekorzystnie wpływającymi na organizm, może także dochodzić do zmian neuroplastycznych w OUN, a ich konsekwencją jest transmisja informacji bólowej utrzymująca się o wiele dłużej niż wywołująca je obwodowa stymulacja (stan taki określa się mianem hiperalgezji). W przeważającej większości przypadków prawidłowo prowadzone postępowanie przeciwbólowe oraz procesy naturalnego zdrowienia tkanek sprawiają, że ból zanika po upływie kilku lub kilkunastu dni od zaistnienia zdarzenia. Najlepszym przykładem takiego dość szybko ustępującego bólu – bólu ostrego – jest ostry ból pooperacyjny (np. po ekstrakcji zgorzelinowego zęba).
W wielu badaniach wykazano, że mechanizmy patofizjologiczne i konsekwencje ogólnoustrojowe charakterystyczne dla bólu ostrego różnią się od tych, które towarzyszą stanowi patologii, kiedy przy braku lub też nieskutecznym leczeniu przeciwbólowym utrzymujący się ból sprzyja narastaniu wspomnianych zmian patofizjologicznych w OUN (plastyczność OUN i hiperalgezja). W takiej sytuacji ostra postać bólu przekształca się w przewlekły zespół bólowy (np. przetrwały ból pooperacyjny lub pourazowy). Ból utrzymujący się znacznie dłużej niż normalny czas gojenia zniszczonej procesem patologicznym tkanki, za jaki przyjmuje się okres 3 miesięcy, nazywamy bólem przewlekłym. U chorych z bólem przewlekłym nie obserwuje się charakterystycznego dla bólu ostrego pobudzenia układu współczulnego i wewnątrzwydzielniczego, natomiast długotrwałe zaburzenie homeostazy spowodowane przewlekłym bólem powoduje narastającą dysfunkcję wielu układów i narządów. W związku z tym wielu badaczy uważa ból przewlekły za chorobę samą w sobie, wymagającą wielokierunkowego postępowania terapeutycznego, niezależnie od niekiedy prowadzonego jeszcze leczenia skierowanego przeciwko pierwotnemu procesowi patologiczne mu (np. chorobie nowotworowej). Na odczuwanie bólu przewlekłego, zwłaszcza towarzyszącego fazie końcowej przewlekłej choroby, nakłada się bardzo wiele czynników osobniczych, osobistych, rodzinnych, socjalnych oraz środowiskowych, dlatego określa się go jako ból totalny, wszechogarniający. Najlepszym przykładem ilustrującym taki rodzaj bólu jest nastolatek z rozsianym nowotworem w fazie terminalnej, dla której poza dolegliwościami związanymi z samym procesem chorobowym, czasem nawet bardziej dojmujące są cierpienia wywołane odizolowaniem od środowiska, poczuciem opuszczenia, buntu przeciwko wyrokom boskim, strachem, brakiem perspektyw, poczuciem niezrealizowania marzeń i celów życiowych, odebrania należnych wiekowi radości i wiele innych. W takiej sytuacji leczenie przeciwbólowe stanowi tylko jeden z elementów holistycznej opieki, w którą zaangażowany powinien być zespół wielu specjalistów medycznych.
Podstawowe różnice między bólem ostrym i przewlekłym wymieniono w tabeli.
Fizjopatologia powstawania bólu przewlekłego zależy od wielu czynników, a związana z hiperalgezją plastyczność mózgu ma kolosalne znaczenie dla utrwalania wzorca bólowego, dlatego prawidłowe zapobieganie i leczenie bólu powinno być działaniem priorytetowym, zwłaszcza w codziennej praktyce pediatry. (2014)
Piśmiennictwo
Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek,
zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.
Szukasz poradni, oddziału lub SOR w swoim województwie? Chętnie pomożemy. Skorzystaj z naszej wyszukiwarki placówek.
Twój pacjent ma wątpliwości, kiedy powinien zgłosić się do lekarza? Potrzebuje adresu przychodni, szpitala, apteki? Poinformuj go o Doradcy Medycznym Medycyny Praktycznej