Jakie są kryteria kwalifikacji noworodków do leczenia hipotermią?

Przy stosowaniu hipotermii niezwykle istotną rolę odgrywa czas jej wdrożenia, odpowiednia kwalifikacja pacjentów do leczenia oraz szybkie zorganizowanie transportu noworodka do ośrodka dysponującego odpowiednią aparaturą.

Po przeprowadzeniu wszystkich etapów resuscytacji należy sprawdzić, czy noworodek spełnia kryteria kwalifikacji do leczenia za pomocą umiarkowanej hipotermii samej głowy lub całego ciała. Zakwalifikowane do zabiegu dziecko należy przetransportować do odpowiedniego ośrodka maksymalnie w ciągu 6 godzin po urodzeniu.

Poniżej przedstawiono obowiązujący obecnie w Polsce protokół kwalifikacyjny do leczenia za pomocą umiarkowanej selektywnej hipotermii głowy lub całego ciała.

1) Kryteria włączenia

Do leczenia kwalifikowane są noworodki urodzone ≥35. tygodnia ciąży, które przebyły ciężkie/umiarkowane niedotlenienie okołoporodowe.

2) Kryteria wyłączenia

a) wiek ciążowy <35. tygodnia

b) urodzeniowa masa ciała <1800 g

c) ciężkie, źle rokujące wady wrodzone

d) ciężkie, mechaniczne urazy głowy

e) niedrożność odbytu (uniemożliwia pomiar głębokiej temperatury ciała)

f) brak zgody rodziców/opiekunów prawnych.

3) Kwalifikacja do leczenia

Etap I opiera się na klinicznej/biochemicznej ocenie stanu noworodka bezpośrednio po urodzeniu. Dziecko zakwalifikowane do tego etapu spełnia co najmniej jedno z następujących kryteriów:

a) ≤5 punktów w skali Apgar w 10. min życia

b) potrzeba wentylacji mechanicznej (przez rurkę intubacyjną/maskę twarzową workiem samorozprężalnym/aparatem Neo-puff) 10 min po urodzeniu

c) kwasica

• pH <7,0 we krwi pępowinowej lub tętniczej w 1. godzinie po urodzeniu i/lub

• niedobór zasad co najmniej 16 mmol/l (BE ≤–16 mmol/l) we krwi pępowinowej lub jakiejkolwiek próbce krwi (tętniczej, włośniczkowej lub żylnej) w 1. godzinie po urodzeniu.

W przypadku stwierdzenia któregokolwiek z powyższych kryteriów należy przejść do etapu II.

Etap II opiera się na ocenie stanu neurologicznego noworodka. U dzieci zakwalifikowanych do tego etapu obserwuje się co najmniej jeden z następujących objawów:

a) letarg, odrętwienie, śpiączka

b) zmniejszone napięcie mięśniowe

c) nieprawidłowe reakcje na bodźce (np. nieprawidłowa reakcja źrenic na światło)

d) brak odruchu ssania lub jego osłabienie

e) drgawki, prężenia, zwiększone napięcie mięśniowe.

W przypadku stwierdzenia któregokolwiek z powyższych objawów należy się skontaktować z ośrodkiem prowadzącym leczenie hipotermią, gdzie przeprowadza się ostateczną kwalifikację do leczenia na podstawie zapisu aEEG metodą Monitora Funkcji Mózgu. Mimo że aEEG jest przydatne w ocenie funkcji mózgu, użyteczność tego narzędzia jako kryterium ewentualnej dyskwalifikacji z hipotermii leczniczej jest kwestionowane. Jeżeli noworodek jest poddany analgosedacji i/lub zwiotczony, ocena objawów II etapu jest niemożliwa. Należy założyć, że jest nieprawidłowa i skontaktować się z ośrodkiem prowadzącym leczenie hipotermią.

4) Przygotowanie do transportu

Dziecko, które na podstawie kryteriów I i II etapu zostało zakwalifikowane do leczenia, należy odpowiednio przygotować do transportu. W tym celu należy:

a) założyć dostęp do żyły centralnej (np. cewnikowanie żyły pępowinowej) i podać wlew z 10% glukozy

b) ograniczyć podawanie silnych leków przeciwdrgawkowych w dużych dawkach (np. fenobarbital >20 mg/kg mc.) do sytuacji bezwzględnie tego wymagających, ponieważ leki te oddziałują na zapis aEEG, co utrudnia kwalifikację do leczenia hipotermią

c) podczas całego transportu do ośrodka leczącego dziecka nie należy ogrzewać (wyłączony promiennik ciepła/inkubator). Nie zaleca się „aktywnego chłodzenia” noworodka

d) co 15 min należy monitorować temperaturę w odbycie i zapisywać w dokumentacji, również w czasie transportu. Należy unikać hipotermii <34ºC. Przegrzanie dziecka dodatkowo pogarsza wyniki leczenia

e) odnotować dokładną godzinę podania leków (zwłaszcza fenobarbitalu)

f) w oczekiwaniu na transport wskazane jest wykonanie następujących badań laboratoryjnych: morfologia krwi, układ krzepnięcia, jonogram, aminotransferazy, gazometria, grupa krwi.

Powyższy protokół został zatwierdzony przez Narodowy Fundusz Zdrowia w 2013 roku. (luty2014 aktualizacja)

Piśmiennictwo

1. Edwards A.D., Brocklehurst P., Gunn A.J. i wsp.: Neurological outcomes at 18 months of age after moderate hypothermia for perinatal hypoxic ischaemic encephalopathy: synthesis and meta-analysis of trial data. BMJ, 2010; 340: c363