Jak postępować z dzieckiem, u którego stwierdza się deformację czaszki w miejscu krwiaka podokostnowego?

Pytanie nadesłane do redakcji

Niemowlę, obecnie 6-tygodniowe, urodziło się z krwiakiem podokostnowym okolicy potyliczno-ciemieniowej. Poród odbył się w fizjologicznym terminie, dziecko w stanie dobrym, z prawidłową masą urodzeniową. Podczas badania w okolicy występowania krwiaka stwierdzono twarde zgrubienie. Czy jest to pozostałość po krwiaku podokostnowym? Jakie postępowanie zaleca się w takim przypadku? Czy dziecko wymaga konsultacji chirurgicznej?

Odpowiedź

Zmiany guzowate występujące po porodzie na sklepieniu czaszki noworodka można w uproszczeniu zaliczyć do jednego z trzech typów: przedgłowie, krwiak podokostnowy lub krwiak podczepcowy. Do podstawowej diagnostyki wykorzystuje się ultrasonografię. Należy wykonać badanie przezciemieniowe i w miejscu zmiany, oceniając charakter guza, jego zawartość i zasięg.

Przedgłowie – miejscowy obrzęk tkanek miękkich sklepienia czaszki – powstaje w części przodującej podczas przechodzenia przez kanał rodny. Zwykle ustępuje po kilku dniach bez następstw.

Krwiaki – zbiorniki krwi zlokalizowane pod czepcem lub pod okostną – pojawiają się od kilku do kilkunastu godzin po urazie, częściej po porodzie z użyciem kleszczy lub próżniociągu. Krwiak podokostnowy jest ograniczony do jednej kości przez zrosty okostnej z chrząstką szwów czaszkowych. Najczęściej pojawia się w obrębie kości ciemieniowej, czasami obustronnie. Początkowo jest miękki, z czasem wapnieje, od brzegów twardnieje i może powodować deformację czaszki. Mniejsze krwiaki mogą się wchłaniać bez wapnienia. Zniekształcenie czaszki niepokoi rodziców, ale po kilku miesiącach deformacja ustępuje; rzadko kształt czaszki ulega trwałej zmianie. W większości przypadków zmiana nie wymaga leczenia, gdyż ustępuje samoistnie. Z kolei duży krwiak podczepcowy (>7 cm średnicy) może spowodować niedokrwistość, a wchłanianie krwi z tak dużej zmiany może się stać przyczyną przedłużającej się żółtaczki u noworodka. Ryzyko zakażenia krwiaka jest większe w przypadku uszkodzenia skóry nad zmianą lub próby jego nakłuwania. Ropnie uformowane w miejscu krwiaka muszą być drenowane pod osłoną antybiotyków. Zgodnie z własnym doświadczeniem zalecamy postępowanie zachowawcze. Leczenie chirurgiczne ogranicza się do dzieci, u których dochodzi do trwałej deformacji lub zakażenia krwiaka. Zwolennicy leczenia operacyjnego uważają, że ewakuacja krwiaka zmniejsza odczucie bólu u noworodka i skraca czas leczenia. Przeważa jednak pogląd, że ten sposób postępowania należy ograniczyć do przedstawionych powyżej wskazań.

W pierwszych dniach po porodzie pojawiają się niekiedy wodniaki spowodowane wylewem krwistego płynu mózgowo-rdzeniowego pod czepiec; wyglądają podobnie jak krwiaki podczepcowe. Do wylewu dochodzi w wyniku złamania sklepienia czaszki i rozdarcia opony twardej. Zwykle w badaniu ultrasonograficznym można stwierdzić mniejszą gęstość płynu wypełniającego wodniak i obecność szczeliny złamania kości sklepienia czaszki. Nie należy wodniaków nakłuwać. Szczelina złamania goi się samoistnie, a wodniak zanika. Jeśli powstaje typowe dla noworodków złamanie rosnące, charakteryzujące się poszerzaniem szczeliny złamania, zaleca się wykonanie plastyki sklepienia czaszki.

Podsumowując: zmiana występująca u opisywanego dziecka to najpewniej pozostałość po krwiaku podokostnowym, która nie wymaga interwencji, a wywołana przez nią deformacja zniknie samoistnie. Dziecko należy skonsultować z chirurgiem lub neurochirurgiem dziecięcym.

Piśmiennictwo

1. Davis D.J.: Neonatal subgaleal hemorrhage: diagnosis and management. CMAJ, 2001; 164: 1452–1453
2. Gupta P.K., Sara Mathew G., Malik A.K. i wsp.: Ossified cepalhematoma. Pediatr. Neurosurg., 2007; 43: 492–497
3. Pollack S., Kassis I., Soudac M. i wsp.: Infected subgaleal hematoma in neonate. Pediatr. Infect. Dis., 2007; 26: 757–759
4. Eseonu C.I., Sacino A.N., Ahn E.S.: Early intervention for a large newborn cephalhematoma. Pediatr. Neurosurg., 2016; 51: 210–213
5. Singhal A., Steinbok P.: Operative management of growing skull fracture: a technical note. Childs Nerv. Syst., 2008; 24: 605–607