Czy stosowanie „profilaktycznie” doustnych leków przeciwgrzybiczych u pacjentów leczonych antybiotykiem z powodu infekcji układu oddechowego jest uzasadnione?

Pytanie nadesłane do redakcji

Czy stosowanie doustnych leków przeciwgrzybiczych (flukonazol) u pacjentów otrzymujących antybiotyk z powodu infekcji, poza tym zdrowych (bez chorób przewlekłych, niedoborów odporności, bez wywiadu nawracających zakażeń grzybiczych), jest w jakikolwiek sposób uzasadnione? W jednej z klinik często spotykam się z taką praktyką. Ostatnio przyjmowałam pacjenta leczonego klarytromycyną, który jako „osłonę” otrzymał flukonazol.

Odpowiedź

Nie ma takich zaleceń. Stosowanie leków przeciwgrzybiczych, podobnie jak antybiotyków, powinno się opierać na ścisłych wskazaniach. Zgodnie z aktualną wiedzą medyczną wskazanie do stosowania leków przeciwgrzybiczych stanowi leczenie grzybic skóry, paznokci, błon śluzowych i grzybic układowych.

Stosowanie profilaktyczne jest zastrzeżone dla specjalnych sytuacji klinicznych. Korzyści z profilaktyki odnoszą tylko wybrani chorzy, np. po przeszczepieniu szpiku kostnego (prawie 4-krotne zmniejszenie ryzyka grzybicy układowej) i inni pacjenci ze schorzeniami hematologicznymi, niektórzy chorzy z obniżoną odpornością (np. zakażeni HIV), wybrani pacjenci przebywający na oddziałach intensywnej terapii (np. z perforacją jelita, po przeszczepieniu wątroby) lub grupa pacjentek z chorobą nowotworową pochwy.

Wśród pacjentów z prawidłową odpornością profilaktykę przeciwgrzybiczą stosuje się właściwie tylko u kobiet z nawracającą kandydozą sromu i pochwy (>3 epizodów rocznie). Aktualne polskie rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego z 2016 roku nie zalecają stosowania flukonazolu profilaktycznie w zakażeniach układu oddechowego.

Do zarejestrowanych wskazań stosowania flukonazolu u dorosłych należą następujące zakażenia: kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, kokcydioidomikoza, inwazyjne kandydozy, drożdżakowe zakażenia błon śluzowych, w tym zakażenia gardła, przełyku, układu moczowego oraz przewlekłe drożdżakowe zakażenia skóry i błon śluzowych, przewlekłe zanikowe drożdżakowe zapalenie jamy ustnej, drożdżyca pochwy, ostra lub nawracająca (jeśli leczenie miejscowe jest niewystarczające), drożdżakowe zapalenie żołędzi (jeśli leczenie miejscowe jest niewystarczające), grzybice skóry, w tym stóp, tułowia, podudzi, łupież pstry, zakażenia drożdżakowe skóry właściwej (gdy zalecane jest podjęcie leczenia ogólnoustrojowego), grzybica paznokci (onychomikoza), jeśli inne leki okazały się nieodpowiednie. W profilaktyce flukonazol jest wskazany do stosowania u pacjentów dorosłych w zapobieganiu nawrotom kryptokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (dotyczy to pacjentów z podwyższonym ryzykiem nawrotów), zapobieganiu nawrotom drożdżakowego zapalenia błony śluzowej jamy ustnej, gardła i przełyku u pacjentów zakażonych HIV (dotyczy chorych ze zwiększonym ryzykiem nawrotów), w nawrotach drożdżycy pochwy (4 lub więcej zakażeń w ciągu roku), u chorych z przedłużającą się neutropenią (np. u pacjentów z nowotworami krwi, otrzymujących chemioterapię lub u pacjentów po przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych).

U dzieci wskazania do stosowania flukonazolu obejmują leczenie drożdżakowego zakażenia błon śluzowych (jamy ustnej, gardła i przełyku), inwazyjnej kandydozy i kryptokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Lek stosuje się także w zapobieganiu zakażeniom drożdżakami u pacjentów z osłabioną odpornością.

Podsumowując: korzyści z profilaktyki przeciwgrzybiczej odnoszą wybrani chorzy o podwyższonym ryzyku rozwoju grzybicy, np. po przeszczepieniu szpiku czy kobiety z nawracającą drożdżycą pochwy, zatem kwalifikacja do profilaktyki wymaga indywidualnej oceny ryzyka rozwoju grzybicy. Jej rutynowe stosowanie z powodu antybiotykoterapii u ogólnie zdrowych ludzi jest nieuzasadnione i sprzyja rozwojowi lekooporności.

Piśmiennictwo

1. Goodman J.L., Winston D.J., Greenfield R.A. i wsp.: A controlled trial of fluconazole to prevent fungal infections in patients undergoing bone marrow transplantation. N. Engl. J. Med., 1992; 326: 845–851
2. Slavin M.A., Osborne B., Adams R. i wsp.: Efficacy and safety of fluconazole prophylaxis for fungal infections after bone marrow transplantation: a prospective, randomized, double-blind study. J. Infect. Dis., 1995; 171: 1545–1552
3. Flukonazol Charakterystyka Produktu Leczniczego
4. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2016 Pod redakcją: prof. Walerii Hryniewicz, dr. hab. Piotra Albrechta, prof. Andrzeja Radzikowskiego 2016 www.antybiotyki.edu.pl
5. Fleming S., Yannakou C.K., Haeusler G.M. i wsp.: Consensus guidelines for antifungal prophylaxis in haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation. Intern. Med. J., 2014; 44 (12b): 1283–1297
6. Vazquez L.: Antifungal Prophylaxis in Immunocompromised Patients. Mediterr. J. Hematol. Infect. Dis., 2016; 8 (1): e2016040
7. New York-Presbyterian Hospital anti-infective prophylaxis for adult hematology/oncology patients www.cumc.columbia.edu
8. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Prevention and treatment of cancer-related infections www.nccn.org
9. Cornely O.A., Maertens J., Winston D.J. i wsp.: Posaconazole vs. fluconazole or itraconazole prophylaxis in patients with neutropenia. N. Engl. J. Med., 2007; 356: 348–359
10. Flowers C.R., Seidenfeld J., Bow E.J. i wsp.: Antimicrobial prophylaxis and outpatient management of fever and neutropenia in adults treated for malignancy: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J. Clin. Oncol., 2013; 31 (6): 794–810