Czy metamizol jest skuteczny w leczeniu gorączki u dzieci?

Metamizol należy do grupy nieopioidowych leków przeciwbólowych. W przeciwieństwie do niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) jest on pozbawiony działania przeciwzapalnego, co ogranicza jego skutki niepożądane charakterystyczne dla NLPZ. W 2012 roku zidentyfikowano nowe metabolity metamizolu, co zmieniło spojrzenie na jego mechanizm działania oraz możliwość wykorzystania w praktyce ambulatoryjnej i szpitalnej. Nie tylko poszerzono wskazania kliniczne do jego stosowania, ale również zastosowano go w leczeniu skojarzonym (głównie w terapii bólu ostrego [p. Leczenie ostrego bólu w praktyce pediatrycznej. Omówienie aktualnego stanowiska Sekcji Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej PTAiIT – przyp. red.]). Metabolity metamizolu hamują syntezę prostaglandyn, przede wszystkim poprzez blokowanie aktywności cyklooksygenaz (COX-1, COX-2). Uważa się, że metamizol dodatkowo wpływa na układ kannabinoidowy, dzięki czemu wywiera efekt zarówno przeciwbólowy, jak i przeciwgorączkowy. Przypuszcza się, że dzięki takiemu dwutorowemu działaniu poprzez receptory kannabinoidowe (głównie CB1) i hamowanie ośrodkowej syntezy prostaglandyn efekt przeciwgorączkowy metamizolu może być silniejszy niż paracetamolu, a podobny do efektu przeciwgorączkowego NLPZ. Jednak, jak podkreśliła w swoim stanowisku Europejska Agencja Leków (European Medicines Agency – EMA), mechanizm działania metamizolu nie został szczegółowo wyjaśniony.

Zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego (ChPL) wśród zarejestrowanych wskazań do stosowania metamizolu wymieniono leczenie wysokiej gorączki, która nie odpowiada na inne preparaty (zarówno u dorosłych, jak i dzieci), jednak brakuje dobrej jakości danych z badań z randomizacją potwierdzających efekt przeciwgorączkowy tego leku (opublikowano tylko 2 niskiej jakości badania tego typu u dzieci). Zalecenia dotyczące stosowania metamizolu w gorączce opierają się więc głównie na postulowanym mechanizmie działania. W opublikowanych do tej pory wiarygodnych wytycznych dotyczących objawowego leczenia gorączki u dzieci, firmowanych przez towarzystwa naukowe lub instytucje zajmujące się tworzeniem wytycznych (takich jak NICE w Wielkiej Brytanii), lekami pierwszego wyboru są ibuprofen lub paracetamol, a w zdecydowanej większości z nich nie uwzględniono metamizolu (p. niżej).

Zgodnie z ChPL metamizol można stosować zarówno u dorosłych, jak i dzieci. Dostępne dane dotyczące bezpieczeństwa i zmiana rejestracji preparatu sprawiły, że dopuszczono go do stosowania także u najmłodszych dzieci (krople doustne). Z wyników badań obserwacyjnych opublikowanych w ostatnich latach wynika, że ciężkie powikłania, jakimi są agranulocytoza i pancytopenia indukowane metamizolem (co w wielu krajach spowodowało wycofanie leku z użycia), występują rzadko, z podobną częstością jak po podaniu innych nieopioidowych leków przeciwbólowych. Zgodnie z aktualnym stanowiskiem EMA całkowita rezygnacja z podawania metamizolu w razie potrzeby u niemowląt do ukończenia 3. miesiąca życia jest nieuzasadniona, gdyż w badaniach obejmujących pacjentów z tej grupy wiekowej nie stwierdzono szczególnych zagrożeń związanych z jego stosowaniem.

W przypadku stosowania metamizolu istnieje niewielkie ryzyko interakcji z innymi równocześnie podawanymi lekami. Klinicznie istotna jest zwłaszcza interakcja z cyklosporyną, dlatego u chorych przyjmujących jednocześnie oba leki należy zachować ostrożność. Metamizolu nie wolno także łączyć z neuroleptykami fenotiazynowymi (ze względu na ryzyko hipotermii), metotreksatem i remdesiwirem.

Zalecana jednorazowa dawka doustna metamizolu u dzieci do 14. roku życia wynosi 8–16 mg/kg mc. (dawkowanie zależy od wysokości gorączki), a od 15. roku życia pojedyncza dawka przeciwgorączkowa to 1000 mg. W leczeniu gorączki dawkę można powtarzać co 6–8 godzin.

Podsumowując, zgodnie z aktualnymi wytycznymi w codziennej praktyce podstawowym lekiem w leczeniu gorączki u dzieci jest ibuprofen (również jako lek przeciwzapalny) lub paracetamol w odpowiedniej, skutecznej dawce (brak efektu często wynika ze stosowania dawki mniejszej niż zalecana). W mojej opinii metamizol można natomiast rozważyć (zgodnie z rejestracją) u dzieci z wysoką gorączką oporną na wymienione podstawowe leki.

Piśmiennictwo

1. Woroń J.: Farmakoterapia gorączki. Farmakologia leków przeciwgorączkowych. (W:) Sybilski A.J., Woroń J., Życińska K., Doniec Z. (red.): Gorączka. Warszawa, Medical Education, 2021: 67–78
2. The Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP): Metamizole-containing medicinal products. Annex II. Scientific conclusions. www.ema.europa.eu/en/documents/referral/metamizole-article-31-referral-annex-ii_pl.pdf (dostęp: 30.11.2022 r.)
3. Green C., Krafft H., Guyatt G., Martin D.: Symptomatic fever management in children: a systematic review of national and international guidelines. PLoS One, 2021; 16 (6): e0245815
4. Prado J., Daza R., Chumbes O. i wsp.: Antipyretic efficacy and tolerability of oral ibuprofen, oral dipyrone and intramuscular dipyrone in children: a randomized controlled trial. Sao Paulo Med. J., 2006; 124: 135–140
5. Wong A., Sibbald A., Ferrero F. i wsp.: Antipyretic effects of dipyrone versus ibuprofen versus acetaminophen in children: results of a multinational, randomized, modified double-blind study. Clin. Pediatr. (Phila), 2001; 40: 313–324
6. Doniec Z., Jackowska T., Sybilski A. i wsp.: GORĄCZKA u dzieci – reKOMendacje PostępowaniA w praktyce lekarza podStawowej opieki zdrowotnej – KOMPAS GORĄCZKA. Fam. Med. Prim. Care Rev., 2021; 23 (1): 99–115
7. National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Fever in under 5s: assessment and initial management (2019). www.nice.org.uk/guidance/ng143 (dostęp: 30.11.2022 r.)
8. Chiappini E., Bortone B., Galli L., de Martino M.: Guidelines for the symptomatic management of fever in children: systematic review of the literature and quality appraisal with AGREE II. BMJ Open, 2017; 7: e015404
9. Blaser L.S., Tramonti A., Egger P. i wsp.: Hematological safety of metamizole: retrospective analysis of WHO and Swiss spontaneous safety reports. Eur. J. Clin. Pharmacol., 2015; 71 (2): 209–217