Jakie leki przeciwgorączkowe można stosować u dziecka chorego na ospę wietrzną?

Ospa wietrzna jest w Polsce nadal częsta w populacji pediatrycznej, ponieważ tylko dla niewielkiej grupy dzieci szczepionki przeciwko tej chorobie są bezpłatne w ramach Programu Szczepień Ochronnych, a ponadto nie wszyscy rodzice chcą z nich korzystać. U niektórych pacjentów gorączka istotnie pogarsza samopoczucie i jest przyczyną dolegliwości, a paracetamol nie przynosi oczekiwanej poprawy.

Lekiem, który obniża gorączkę nieco szybciej i prawdopodobnie na dłużej niż paracetamol, jest ibuprofen. W niektórych badaniach obserwacyjnych wykazano jednak związek (asocjację) z 2–5-krotnie większym ryzykiem (iloraz szans) inwazyjnych zakażeń paciorkowcami grupy A (GAS) u chorych na ospę wietrzną, którzy przyjmowali ibuprofen, w porównaniu z grupą kontrolną (leczoną paracetamolem lub niefarmakologicznie), dlatego w niektórych wytycznych zalecono ostrożność przy przepisywaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) u tych chorych, a jako lek pierwszego wyboru w leczeniu gorączki w przebiegu ospy wietrznej wskazano paracetamol.

Prawdopodobnie jednak związek ten nie ma charakteru przyczynowo-skutkowego, co podkreślili autorzy badania kliniczno-kontrolnego z prospektywnym zbieraniem danych opublikowanego w „Pediatrics” w 2001 roku. Stosowanie ibuprofenu najprawdopodobniej identyfikuje dzieci z cięższym przebiegiem ospy wietrznej i większą gorączką, co samo w sobie jest czynnikiem ryzyka nadkażenia bakteryjnego (mamy do czynienie z jednym z klasycznych rodzajów błędu systematycznego badań obserwacyjnych – tzw. zakłóceniem przez wskazania [confounding by indication]).

Nawet jednak gdybyśmy teoretycznie przyjęli, że ryzyko względne inwazyjnych nadkażeń GAS jest zwiększone u chorych otrzymujących ibuprofen, to w najgorszym scenariuszu (5-krotne zwiększenie ryzyka, wszystkie nadkażenia GAS występują u dzieci <10. rż.) ryzyko bezwzględne zwiększa się zaledwie o 0,0008%, czyli – biorąc pod uwagę zapadalność na ospę wietrzną u dzieci <10. roku życia w Polsce w 2019 roku (4030 przypadków/100 000) i średnią zapadalność na inwazyjne nadkażenia GAS w przebiegu ospy (0,05/100 000/rok) – z 0,2/100 000 do 1/100 000.4 Biorąc pod uwagę wątpliwości dotyczące związku przyczynowo-skutkowego (niska jakość danych) oraz – nawet w najgorszym przypadku – znikomą różnicę bezwzględnego ryzyka nadkażenia GAS, jeśli u chorego na ospę wietrzną gorączka nie ustępuje po zastosowaniu paracetamolu we właściwej dawce, jako lek drugiego wyboru można mu bezpiecznie podać ibuprofen.

Aktualnie w Polsce dostępny jest metamizol, także w postaci kropli dla najmłodszych dzieci. Zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego (ChPL) wśród zarejestrowanych wskazań do jego stosowania wymieniono leczenie wysokiej gorączki, która nie odpowiada na inne preparaty. Z wyników badań obserwacyjnych opublikowanych w ostatnich latach wynika, że ciężkie powikłania, jakimi są agranulocytoza i pancytopenia indukowane metamizolem (co w wielu krajach spowodowało wycofanie leku z użytku), występują rzadko (zwłaszcza u dzieci), z podobną częstością jak po podaniu innych nieopioidowych leków przeciwbólowych. Brakuje jednak dobrej jakości danych z badań z randomizacją potwierdzających efekt przeciwgorączkowy tego leku (opublikowano jedynie 2 niskiej jakości badania tego typu u dzieci). Zalecenia dotyczące stosowania metamizolu w gorączce opierają się więc głównie na postulowanym mechanizmie działania. Nie ma również danych, które pozwoliłyby odpowiedzieć na pytanie, czy u chorych na ospę wietrzną metamizol jest bezpieczniejszą i skuteczniejszą alternatywą ibuprofenu. W opublikowanych do tej pory wiarygodnych wytycznych dotyczących objawowego leczenia gorączki u dzieci, firmowanych przez towarzystwa naukowe lub instytucje zajmujące się tworzeniem zaleceń (np. NICE w Wielkiej Brytanii), zalecanymi lekami są paracetamol lub ibuprofen, a w zdecydowanej większości z nich nie uwzględniono metamizolu.

Podsumowując, jeżeli skuteczność paracetamolu okaże się niewystarczająca u gorączkującego chorego na ospę wietrzną (mimo właściwej dawki leku), można zastosować ibuprofen jako lek drugiego wyboru.

Piśmiennictwo

1. Tan E., Braithwaite I., McKinlay C.J.D., Dalziel S.R.: Comparison of acetaminophen (Paracetamol) with ibuprofen for treatment of fever or pain in children younger than 2 years: a ssystematic review and meta-analysis. JAMA Netw. Open, 2020; 3 (10): e2022398; DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2020.22398
2. de Martino M., Chiarugi A., Boner A. i wsp.: Working towards an aappropriate uuse of ibuprofen in cchildren: an evidence-based appraisal. Drugs, 2017; 77 (12): 1295–1311
3. Lesko S.M., O’Brien K.L., Schwartz B. i wsp.: Invasive group A streptococcal infection and nonsteroidal antiinflammatory drug use among children with primary varicella. Pediatrics, 2001; 107 (5): 1108–1115
4. Munro A.: Varicella and NSAIDs – are you too chicken to prescribe? Don’t Forget the Bubbles, 2019. https://dontforgetthebubbles.com/varicella-nsaids-chicken-prescribe/(dostęp: 16.01.2023)
5. Blaser L.S., Tramonti A., Egger P. i wsp.: Hematological safety of metamizole: retrospective analysis of WHO and Swiss spontaneous safety reports. Eur. J. Clin. Pharmacol., 2015; 71 (2): 209–217
6. The Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP): Metamizole-containing medicinal products. Annex II. Scientific conclusions. www.ema.europa.eu/en/documents/referral/metamizole-article-31-referral-annex-ii_pl.pdf (dostęp: 15.01.2023)
7. Prado J., Daza R., Chumbes O. i wsp.: Antipyretic efficacy and tolerability of oral ibuprofen, oral dipyrone and intramuscular dipyrone in children: a randomized controlled trial. Sao Paulo Med. J., 2006; 124: 135–140
8. Wong A., Sibbald A., Ferrero F. i wsp.: Antipyretic effects of dipyrone versus ibuprofen versus acetaminophen in children: results of a multinational, randomized, modified double-blind study. Clin. Pediatr. (Phila), 2001; 40: 313–324
9. Green C., Krafft H., Guyatt G., Martin D.: Symptomatic fever management in children: a systematic review of national and international guidelines. PLoS One, 2021; 16 (6): e0245815
10. National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Fever in under 5s: assessment and initial management (2019). www.nice.org.uk/guidance/ng143 (dostęp: 15.01.2023)
11. Chiappini E., Bortone B., Galli L., de Martino M.: Guidelines for the symptomatic management of fever in children: systematic review of the literature and quality appraisal with AGREE II. BMJ Open, 2017; 7: e015404