Czy pojedyncze skurcze dodatkowe w badaniu przedmiotowym u dziecka bez innych objawów wymagają diagnostyki?

dr n. med. Maciej Pitak
Klinika Kardiologii Dziecięcej USD w Krakowie

Występowanie skurczów przedwczesnych to najczęściej rozpoznawane zaburzenie rytmu serca u dzieci. W osłuchiwaniu serca na tle miarowego rytmu serca o prawidłowej częstotliwości występują pojedyncze, częstsze lub rzadsze, dodatkowe pobudzenia, po których następuje dłuższa przerwa w rytmie serca. W badaniu tętna można stwierdzić obecność dodatkowej fali, ale także jej deficyt w stosunku do wykrytego pobudzenia przedwczesnego. Takie rozpoznanie najczęściej ustala się przypadkowo – u dziecka badanego z innego powodu.

Bardzo istotne dla oceny znaczenia stwierdzanego objawu jest odróżnienie ekstrasystolii od wyraźnie zaznaczonej niemiarowości zatokowej, która niekiedy może imitować zaburzenie rytmu. Najprostszą metodą jest osłuchiwanie dziecka podczas zwykłego oddychania oraz przy zatrzymanym na chwilę oddechu. U dziecka chwilowo nieoddychającego nie występuje związana z rytmem oddechu niemiarowość zatokowa. U małego dziecka nie jest to możliwe, zatem należy zwrócić uwagę, czy zmiany rytmu serca są zgodne z rytmem oddychania.

Dla oceny istotności tego zaburzenia konieczne jest rozpoznanie typu ekstrasystolii, jej nasilenia, wpływu na globalną funkcję układu krążenia oraz ocena, czy występuje w takim przypadku ryzyko spowodowania przez tę arytmię innych, groźnych zaburzeń rytmu. Niezbędne jest też ustalenie, czy arytmia wiąże się z innymi chorobami, zwłaszcza serca, gdyż może to przesądzić o konieczności zastosowania leczenia. Ekstrasystolia bywa zjawiskiem zupełnie niewinnym, ale może być również, nawet przy niewielkim nasileniu, objawem chorób potencjalnie groźnych dla życia.

Pobudzenia przedwczesne często są przyczyną występowania objawów określanych przez dziecko jako nierówne bicie serca, silne uderzenia serca, niepokój w okolicy serca.

Każde dziecko ze stwierdzoną ekstrasystolią powinno mieć wykonane badanie EKG. Jest to badanie tanie, łatwo dostępne i nieinwazyjne, a informacje, których dostarcza, są pomocne w podejmowaniu decyzji o ewentualnej konieczności poszerzenia diagnostyki o całodobowy zapis EKG Holtera. Ocenę wpływu tej arytmii na funkcję serca ułatwia również badanie echokardiograficzne.

 

Badanie EKG

Wykonując to badanie u dziecka z ekstrasystolią, należy zaplanować nieco dłuższy zapis, trwający co najmniej 10 sekund. Istotne jest uchwycenie w zapisie EKG arytmii stwierdzanej w badaniu przedmiotowym. W badaniu EKG określa się pochodzenie pobudzeń przedwczesnych. Jeśli zawsze są one poprzedzone przedwczesnymi załamkami P – są to pobudzenia nadkomorowe, niezależnie od wyglądu zespołów QRS, które wyglądają tak samo, jak te pochodzące od zatokowych załamków P, ale mają inną morfologię. Poszerzone zespoły QRS, szczególnie jeśli ich morfologia odpowiada blokowi prawej odnogi pęczka Hisa, powstają, gdy przedwczesne pobudzenie nadkomorowe jest przewodzone z aberracją. Najczęściej wynika ona z tego, że pobudzenie trafia na część układu przewodzącego pozostającą w okresie refrakcji po poprzednim pobudzeniu. Pobudzenie przedwczesne, które pochodzi z ogniska położonego w komorach, najczęściej nie jest poprzedzone załamkiem P. Zespół QRS takiego pobudzenia jest zniekształcony i poszerzony >100 ms. Zmieniony jest również segment ST i załamek T tej ewolucji.

Dalsze postępowanie jest uzależnione od występowania lub też braku dodatkowych objawów, które można wiązać z arytmią. Należą do nich omdlenia, uczucie kołatania serca, ból w klatce piersiowej. Ważne jest również poszukiwanie innych chorób czy wad serca. W wywiadzie zawsze należy zapytać o występowanie u członów bliskiej rodziny zaburzeń rytmu serca, nagłych zgonów sercowych, kardiomiopatii. Warto przypomnieć, że skurcze dodatkowe, najczęściej nadkomorowe, mogą występować w przebiegu wielu chorób, na przykład tarczycy, czy w zaburzeniach elektrolitowych (np. hipokaliemia, hiperkalcemia), a także jako działanie niepożądane wielu leków (np. amin katecholowych, milrinonu, naparstnicy).

Jeśli poza nielicznymi pojedynczymi skurczami dodatkowymi nie występują inne objawy, wywiad rodzinny jest negatywny, należy wykonać badanie EKG. Jeżeli stwierdza się w nim tylko pojedyncze pobudzenia przedwczesne, a zwłaszcza kiedy nie powtarzają się one w kolejnym badaniu, można odstąpić od dalszej diagnostyki. W innych przypadkach należy ją uzupełnić o inne badania kardiologiczne: zapis EKG Holtera, a niekiedy również badanie echokardiograficzne czy EKG wysiłkowe. Diagnostyka powinna być prowadzona przez kardiologa.

Nie ustalono granicy liczby skurczów przedwczesnych, której przekroczenie decyduje o dalszym postępowaniu. Poza sytuacjami, kiedy lekarz stwierdza incydentalnie występujące pojedyncze pobudzenie przedwczesne, należy raczej uzupełnić diagnostykę badaniem EKG. Badanie to może być wykonane przez pediatrę lub lekarza rodzinnego i niekoniecznie wymaga konsultacji kardiologicznej.

Podsumowując: występowanie pobudzeń przedwczesnych jest najczęściej rozpoznawaną arytmią u dzieci. Każde dziecko, u którego w badaniu przedmiotowym stwierdza się skurcze dodatkowe, powinno mieć wykonane badanie EKG, które pozwala na ocenę liczby pobudzeń dodatkowych i ich morfologii. Poszerzonej diagnostyki wymagają dzieci, u których występują objawy ze strony układu krążenia, jak omdlenia, kołatania serca, ból w klatce piersiowej lub stwierdza się obciążony wywiad rodzinny. (2015)

Piśmiennictwo

  1. Blaufox A.D., Triedman J.K., Armsby C.: Irregular heart rate (arrhythmias) in children. [W:] UpToDate, Wolters Kluwer 2015
  2. Kannankeril P.J., Fish F.A.: Disorders of Cardiac Rhythm and Conduction [W:] Moss and Adams' Heart Disease in Infants, Children and Adolescents: Including the Fetus and Young Adults, 7th edition, Lippincott Wiliams&Wilkins 2008

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Placówki

Szukasz poradni, oddziału lub SOR w swoim województwie? Chętnie pomożemy. Skorzystaj z naszej wyszukiwarki placówek.

Doradca medyczny

Twój pacjent ma wątpliwości, kiedy powinien zgłosić się do lekarza? Potrzebuje adresu przychodni, szpitala, apteki? Poinformuj go o Doradcy Medycznym Medycyny Praktycznej