Jakie postępowanie należy zaproponować dziecku z omdleniami odruchowymi, które zgłasza się do poradni POZ lub gabinetu pediatry?

Największym problemem u dzieci z omdleniami odruchowymi jest niewydolność mechanizmów autonomicznych utrzymujących odpowiednie napięcie ścian naczyń i ciśnienie napływu krwi do ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Z tego powodu podstawą leczenia jest zwiększenie objętości krwi krążącej w łożysku naczyniowym poprzez zapewnienie diety bogatej w płyny i uzupełnionej solą kuchenną. Pacjenci powinni więc pić zdecydowanie więcej wody i spożywać nieco więcej soli kuchennej niż przeciętnie zaleca się ich rówieśnikom. U nastolatków dobowe spożycie powinno wynosić około 5 g soli kuchennej (czyli ok. 1 łyżeczki), natomiast u osób z omdleniami odruchowymi dobową dawkę soli można zwiększyć 2-krotnie.

Kluczowe dla tych dzieci jest unikanie nagłej i długotrwałej pionizacji ciała, szczególnie w pomieszczeniach słabo wentylowanych. Należy im także wytłumaczyć, aby w celu zapobiegania urazom w przypadku wystąpienia objawów zwiastunowych omdlenia (zawroty głowy, zaburzenia widzenia [np. mroczki, niewyraźne widzenie], „zimne” poty) natychmiast się położyły lub przyjęły pozycję siedzącą z pochyloną głową.

Pacjentów należy też zachęcać do wykonywania tzw. treningu pionizacyjnego, który polega na staniu przy ścianie z asekuracją opiekuna i stopniowym wydłużaniu czasu pionizacji od 5 min do 1 h (w ciągu kolejnych dni lub tygodni). Dzięki temu niektórzy chorzy lepiej tolerują pionizację. Pacjentów z omdleniami odruchowymi wazowagalnymi powinno się zachęcać, aby w przypadku konieczności długotrwałej pionizacji stosowali tzw. manewry antygrawitacyjne w celu zwiększenia powrotu krwi żylnej z kończyn do klatki piersiowej i OUN. Manewry antygrawitacyjne polegają na krzyżowaniu nóg podczas długotrwałego stania, napinaniu mięśni kończyn dolnych i pośladków (m.in. wspinaniu się na palcach stóp i tym samym napinaniu mięśni łydek), zaciskaniu pięści lub rozciąganiu kończyn górnych na boki, podczas gdy palce dłoni są zahaczone o siebie, a dłonie utrzymywane w nieruchomej pozycji na wysokości klatki piersiowej. Inną metodą jest napinanie mięśni barków i kończyn górnych, na przykład przez ściskanie sobie dłoni.

U pacjentów z nawracającymi omdleniami i wyraźnie gorszą jakością życia, u których wyczerpano wszystkie niefarmakologiczne metody postępowania, zaleca się rozpocząć leczenie farmakologiczne. Obecnie lekiem pierwszego wyboru u dzieci jest midodryna. Zwykle farmakoterapia dotyczy pacjentów nastoletnich. Leczenie rozpoczyna się od zastosowania dawki 1,25 mg p.o. (1/2 tabl.) 2 razy/24 h, przy czym pierwszą dawkę należy przyjąć bezpośrednio po obudzeniu się, a drugą po upływie 8 h (czyli ok. godz. 14 lub 15). Midodryny nie należy zalecać na noc. Jeżeli dawka początkowa jest niewystarczająca, to można ją stopniowo zwiększyć. Midodryna może zwiększać ciśnienie tętnicze, a także powodować bradykardię lub inne zaburzenia rytmu serca, dlatego pacjentów przyjmujących ten lek powinien okresowo badać kardiolog.

Piśmiennictwo

1. Brignole M., Moya A., de Lange F.J. i wsp.: 2018 European Society of Cardiology Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Kardiol. Pol., 2018; 76 (8): 1119–1198
2. Sandhu R.K., Raj S.R., Thiruganasambandamoorthy V. i wsp.: Canadian Cardiovascular Society Clinical Practice Update on the Assessment and Management of Syncope. Can. J. Cardiol., 2020, 36; 1167–1177