Czy anizokoria u małego dziecka zawsze wymaga diagnostyki obrazowej?

Anizokoria to inaczej nierówność źrenic. W czasie studiów medycznych studenci zazwyczaj słyszą o anizokorii towarzyszącej istotnym zaburzeniom struktury i funkcji ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Stąd samo użycie określenia „anizokoria” u lekarza wywołuje stan gotowości.

Warto jednak przypomnieć najważniejsze informacje dotyczące anizokorii rzeczywistej. Szerokość źrenicy pozostaje pod kontrolą OUN i zmienia się w zależności od natężenia oświetlenia. Wpływają na nią także emocje, którymi steruje autonomiczny układ nerwowy. Gałęzią czuciową (aferentną, dośrodkową) odruchu źrenicznego są włókna nerwu wzrokowego (n. II), gałęzią ruchową (eferentną, odśrodkową) zaś włókna nerwu okoruchowego (n. III). Nieprawidłowości (np. krwawienie, guz, stan zapalny) znajdujące się na drodze przebiegu włókien nerwowych lub jąder nerwowych mogą zaburzać prawidłowy odruch, w efekcie czego powstaje nierówność źrenic. Uszkodzenie łuku odruchowego powoduje, że nierówności źrenic towarzyszą nieprawidłowe odruchy źreniczne – ich brak lub nierówność co do stron. W badaniu przedmiotowym stwierdza się również inne nieprawidłowości (np. dodatnie objawy oponowe, zaburzenia świadomości czy opadanie powieki).

W przypadku stwierdzenia prawdziwej anizokorii u każdego pacjenta zaleca się przeprowadzenie diagnostyki obrazowej, gdyż prawdopodobną przyczyną tego objawu jest uszkodzenie struktur mózgu.

Ponadto wyróżnia się tzw. anizokorię fizjologiczną lub samoistną. W tym przypadku obserwuje się różnicę między szerokością źrenic około 1–2 mm (różnica ok. 1 mm dotyczy blisko 20% populacji). Wszystkie funkcje źrenicy są prawidłowe: występują symetryczne i jednakowo żywe po obu stronach reakcje na światło, zbieżność i nastawność. Asymetrii nie towarzyszy opadanie powieki ani zaburzenia ruchomości gałek ocznych. Nie stwierdza się również żadnych nieprawidłowości w badaniu innych nerwów czaszkowych, a także w stanie neurologicznym i stanie ogólnym dziecka.

Oceniając symetrię budowy twarzy, oczu i źrenic, warto przyjrzeć się rodzicom pacjenta. Zdarza się, że taką samą asymetrię można stwierdzić u innych członków rodziny, co może dodatkowo przemawiać za łagodnym charakterem objawu. U dziecka z fizjologiczną anizokorią nie ma wskazań do badań obrazowych, szczególnie jeśli wiążą się z możliwym narażeniem na promieniowanie rentgenowskie – jak w przypadku tomografii komputerowej (TK) – lub wymagają znieczulenia ogólnego – jak w przypadku rezonansu magnetycznego. U niemowląt, u których obecne jest ciemię przednie, w celu wykluczenia patologii OUN wykonuje się badanie ultrasonograficzne. Można także ocenić dno oczu, co pozwoli potwierdzić prawidłowy obraz tarczy nerwu wzrokowego i ocenić, czy asymetrii źrenic nie towarzyszą inne nieprawidłowości w zakresie budowy oka. Jak zawsze w pediatrii warto powtarzać badanie pacjenta – oceniać go kilkakrotnie w pewnych odstępach czasu. Pozwala to uzyskać pewność, że objaw jest stały, nie wykazuje dynamiki i nie pojawiają się nowe objawy towarzyszące.

Warto odnotować obecność fizjologicznej anizokorii w książeczce zdrowia dziecka. Zaoszczędzi to pacjentowi konieczności wykonywania badania TK po niewielkich urazach wieku dziecięcego (np. zderzenie się z kolegą podczas zabawy) – szczególnie trudne dla pediatry są sytuacje, kiedy dziecko bez innych towarzyszących objawów, ale z urazem w wywiadzie i anizokorią w badaniu zgłasza się do poradni. Jeśli w dokumentacji nie odnotowano wcześniejszej anizokorii, trudno jednoznacznie wykluczyć poważne nieprawidłowości tylko na podstawie badania przedmiotowego. (2016)

Piśmiennictwo

1. Zaidat O.O., Lerner A.J.: Neurologia. The little black book.  Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2010
2. Rowland L.P.: Neurologia Meritta. Wyd. II polskie pod red. Kwieciński H., Kamińska A. Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2008