Jak postępować z dzieckiem, u którego stwierdzono tętnienie ciemienia przedniego, a w badaniu USG wykryto niewielkie poszerzenie przestrzeni przymózgowych?

Pytanie nadesłane do Redakcji

U 4,5-miesięcznego chłopca podczas rutynowej wizyty przed szczepieniem stwierdzono tętnienie ciemiączka przedniego. Zlecono wykonanie USG przezciemiączkowego, w którym uwidoczniono poszerzone obustronnie przestrzenie przymózgowe do 5 mm, szczelinę pośrodkową do 7 mm, układ komorowy nieposzerzony; średnica torbielki w lewym splocie naczyniówkowym wynosiła 2,5 mm. W USG główki wykonanym po urodzeniu nie wykryto zmian. Dziecko urodziło się przez cesarskie cięcie z powodu łożyska przodującego centralnie w 39. tygodniu trwania ciąży, przebieg ciąży bez krwawień. Chłopiec nawiązuje kontakt, jest pogodny, przewraca się na boki, głuży. Jak należy postąpić w tej sytuacji? Jakie jest rokowanie? Czy obserwowane zmiany mogą wpłynąć na rozwój psychoruchowy chłopca?

Odpowiedź

U 4,5-miesięcznego chłopca występują objawy tzw. łagodnego poszerzenia przestrzeni podpajęczynówkowej (ŁPPP) (benign enlargement of subarachnoid space – BESS; inne używane określenia: łagodne wodniaki przymózgowe, łagodne wodogłowie zewnętrzne, pseudowodogłowie i in.). Trudno ten stan jednoznacznie wyjaśnić. Przypuszcza się, że przyczynę gromadzenia się w przestrzeni między oponą pajęczą i miękką płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) stanowi przejściowa niedojrzałość czynnościowa struktur odpowiedzialnych za jego wchłanianie. Łagodne objawy kliniczne pojawiają się częściej u chłopców i w rodzinach, w których występowało wielkogłowie. Wywiad obejmujący okres okołoporodowy i pierwsze tygodnie życia nie wnosi istotnych informacji. Przezciemieniowe badanie ultrasonograficzne wykonane po porodzie jest prawidłowe. W wieku około 3–6 miesięcy przyrost obwodów głowy – szybszy niż wynikający z wartości siatki centylowej – utrzymuje się na poziomie 95. centyla lub przekracza tę wartość. Objaw ten może nie wzbudzać niepokoju, gdyż stan dziecka ocenia się jako dobry. W badaniu USG stwierdza się postępujące poszerzenie przestrzeni podpajęczynówkowej, zawierającej płyn o gęstości PMR, z niewielkim poszerzeniem układu komorowego lub jego prawidłowym wymiarem. U opisywanego dziecka szerokość przestrzeni podpajęczynówkowej nieznacznie przekracza wartość należną, ale można się spodziewać jej poszerzania do wielkości 10 mm i więcej. Torbiel uwidoczniona w splocie naczyniówkowym nie ma znaczenia klinicznego. Podstawowe badanie – ultrasonografię przezciemieniową – zwykle wykonuje się przed obrazowaniem metodą rezonansu magnetycznego (MR). Badanie MR dostarcza informacji o rozległości ŁPPP (zwykle nad przednią powierzchnią sklepistości mózgu), szerokości układu komorowego, obecności naczyń w tej przestrzeni i położenia naczyń pajęczynówki, co pozwala na różnicowanie z innymi zbiornikami podoponowymi. Szerokość przestrzeni podpajęczynówkowej stabilizuje się po pewnym czasie i najczęściej do ukończenia 2. rż. ulega zwężeniu do wartości prawidłowych. W niektórych przypadkach pozostaje poszerzona, co jednak nie wpływa negatywnie na rozwój dziecka.

Postępowanie u większości dzieci ogranicza się do obserwacji ich stanu i rozwoju, badania napięcia ciemienia, pomiarów obwodu głowy w odniesieniu do siatki centylowej oraz kontroli radiologicznej (USG co 4–8 tygodnie do zamknięcia ciemienia, MR w wieku 2 lat). Rokowanie dotyczące rozwoju dzieci z ŁPPP jest bardzo dobre. Bardzo rzadko stwierdza się objawy neurologiczne. Sugerowano, że osoby, u których stwierdzano ŁPPP, częściej zapadają na niektóre choroby psychiczne. W piśmiennictwie można znaleźć doniesienia dotyczące zwiększonego ryzyka powstawania krwiaków podtwardówkowych w następstwie niewielkich urazów u dzieci z ŁPPP.

W bardzo rzadkich przypadkach, gdy poszerzenie przestrzeni podpajęczynówkowej przebiega z ostrymi objawami nadciśnienia wewnątrzczaszkowego, stan dziecka pogarsza się i konieczne jest czasowe (punkcja) lub stałe (układ zastawkowy) odprowadzanie PMR poza czaszkę.

Piśmiennictwo

1. Cohen M.C.: Histology of the dural membrane supports the theoretical considerations of its role in the pathophysiology of subdural collections in nontraumatic circumstances. Pediatr. Radiol., 2009; 39: 880–881
2. Fessell D., Frankel D.A., Wolfson W.P.: Sonography of extraaxial fluid in neurologically normal infants with head circumference greater than or equal to the 95th percentile for age. J. Ultrasound. Med., 2000; 19: 443–447
3. Hellbusch L.C.: Benign extracerebral fluid collections in infancy: clinical presentation and long – term follow-up. J. Neurosurg. (2 Suppl. Pediatrics), 2007; 107: 119–125
4. Kuruvilla L.Ch.: Benign enlargement of sub-arachnoid space in infancy. J. Pediatr. Neurosci., 2014; 9: 129–131