Jak zaplanować postępowanie diagnostyczne u dziecka z bólem głowy?

Ze względu na nieswoiste objawy i często brak obiektywnych wskaźników w badaniu przedmiotowym oraz badaniach pomocniczych w diagnostyce bólu głowy u dzieci kluczowe znaczenie ma dokładny wywiad zebrany zarówno od rodziców lub opiekunów, jak i samego pacjenta. Ma on decydujący wpływ na dalszą diagnostykę różnicową samoistnego i objawowego bólu głowy, wybór badań pomocniczych, konsultacji specjalistycznych i metody leczenia (ryc.). W ramach wywiadu należy zebrać informacje dotyczące:

• umiejscowienia i charakteru bólu

• czasu trwania poszczególnych epizodów i ich częstotliwości, a także od kiedy one występują

• pory występowania bólu głowy w ciągu doby

• czynników i objawów poprzedzających wystąpienie bólu i towarzyszących mu

• zależności bólu głowy od pozycji ciała.

Czas trwania, częstotliwość i krzywa nasilenia w czasie mają bardzo istotne znacznie diagnostyczne. Nawracający (napadowy) ból ostry lub przewlekły, nienarastający, utrzymujący się przez ≥6 miesięcy u osób, u których nie stwierdza się innych zaburzeń i objawów neurologicznych, wskazuje raczej na ból samoistny, niezwiązany z zaburzeniami wewnątrzczaszkowymi. Napady migreny nasilają się w ciągu kilku godzin i trwają do 3 dni.

Do objawów alarmowych w wywiadzie, sugerujących objawowy charakter zaburzenia, należą m.in.: wiek <3. roku życia, ból głowy występujący w nocy lub wcześnie rano, towarzyszące wymioty ustępujące w ciągu dnia (mogą też wystąpić po wysiłku, kaszlu i próbie Valsalvy, np. podczas defekacji), pogorszenie czynności poznawczych, zaburzenia zachowania i świadomości, napady padaczkowe, piorunujący charakter bólu i objawów neurologicznych, nagłe pogorszenie stanu pacjenta, gorączka, zmniejszenie masy ciała oraz zmiana wzorca bólu głowy u pacjenta z rozpoznanym pierwotnym bólem głowy (PBG) (p. Kiedy ból głowy jest objawem alarmującym, a kiedy można się wstrzymać z pilną diagnostyką? – przyp. red.).

W następnej kolejności należy przeprowadzić badanie pediatryczne i neurologiczne obejmujące także pomiar ciśnienia tętniczego i temperatury ciała. Na konieczność poprowadzenia diagnostyki w kierunku objawowego bólu głowy wskazują takie objawy alarmowe w badaniu przedmiotowym, jak:

• zaburzenia świadomości, równowagi, zachowania lub widzenia

• obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, anizokoria

• objawy oponowe lub ogniskowe uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN), drgawki

• gorączka lub nadciśnienie tętnicze.

Pacjentom w wieku rozwojowym z bólem głowy rutynowo zaleca się wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych (m.in. morfologii krwi obwodowej, OB [ew. CRP], badania ogólnego moczu). Wykonanie innych badań laboratoryjnych zależy od obrazu klinicznego wskazującego na objawowy charakter bólu głowy.

Na podstawie dokładnego wywiadu i badania przedmiotowego można zidentyfikować sygnały alarmowe wskazujące na konieczność pilnego wykonania badania neuroobrazowego w przypadku podejrzenia procesu wewnątrzczaszkowego lub nakłucia lędźwiowego z pobraniem płynu mózgowo-rdzeniowego do badania w przypadku podejrzenia zakażenia OUN. Najbardziej czułym badaniem obrazowym w identyfikacji strukturalnych nieprawidłowości wewnątrzczaszkowych jest rezonans magnetyczny (RM). European Federation of Neurological Societies (EFNS) zaleca wykonanie RM u dorosłych i dzieci w przypadku:

• nietypowego wzorca bólu głowy

• napadów padaczkowych w wywiadzie

• objawów ogniskowych.

Zgodnie z kryteriami Międzynarodowej Klasyfikacji Bólu Głowy (ICHD) u pacjenta z nawracającym, napadowym bólem głowy w wywiadzie i prawidłowym wynikiem badania przedmiotowego, u którego nie stwierdza się objawów alarmowych, należy rozważyć rozpoznanie PBG – migreny lub bólu głowy typu napięciowego (TTH), albo zalecić konsultację neurologiczną w celu potwierdzenia takiego rozpoznania. Zgodnie z wytycznymi Quality Standards Subcommitee of the American Academy of Neurology (AAN) i Committee of the Child Neurology w przypadku nawracającego bólu głowy u dzieci i młodzieży, u których nie stwierdza się dodatkowych czynników ryzyka w wywiadzie ani zmian w badaniu neurologicznym, nie należy rutynowo wykonywać badań neuroobrazowych i elektroencefalograficznych.

W diagnostyce różnicowej bólu głowy przydatna może natomiast być konsultacja innych specjalistów, w tym okulisty, laryngologa, psychologa lub psychiatry.

Piśmiennictwo

1. Prezioso G., Suppiej A., Alberghini V. i wsp., for the Emilia-Romagna Headache Study Group: Pediatric headache in primary care and emergency departments: consensus with RAND/UCLA Method. Life, 2022; 12: 142
2. Eigenbrodt A.K., Ashina H., Khan S. i wsp.: Diagnosis and management of migraine in ten steps. Nat. Rev. Neurol., 2021; 17: 501–514
3. Boćkowski L., Śmigielska-Kuzia J., Sobaniec W.: Bóle głowy i zespoły bólowe w neurologii dziecięcej. (W:) Steinborn B. (red.): Neurologia wieku rozwojowego. Warszawa, PZWL, 2017: 875–889