medycyna praktyczna dla lekarzy
medycyna praktyczna dla lekarzy
Pytanie nadesłane do Redakcji
W związku z coraz częstszym rozpoznawaniem autyzmu prawie każdy lekarz rodzinny napotyka w swojej praktyce na problemy dotyczące postępowania z dzieckiem z autyzmem. Obserwacje wskazują, że w leczeniu farmakologicznym dobre efekty daje niekiedy rysperydon, chociaż jego stosowania nie można nazwać leczeniem przyczynowym. Czy to jedyny lek zarejestrowany w Polsce, który można stosować u chorych na autyzm? Czy do rysperydonu można dodać inne leki, aby zmniejszyć objawy autyzmu, takie jak: lęk, natręctwa, trudności w skupieniu uwagi itd.? W piśmiennictwie popularnonaukowym można spotkać informację, że podawanie oksytocyny donosowo daje efekt empatii, co wpływa na ożywienie kontaktów społecznych. Czy ten preparat jest dostępny w postaci donosowej – jeżeli nie w Polsce, to może zagranicą? Czy istnieją jakieś inne leki, które można stosować w tej chorobie?
Odpowiedź
Dotychczasowe próby farmakoterapii objawów zaburzeń ze spektrum autyzmu (całościowych zaburzeń rozwoju [ASD]) – zaburzeń interakcji społecznych, komunikacji, stereotypowych wzorców zachowania aktywności – nie przyniosły oczekiwanych rezultatów. Nadal nie dysponujemy skutecznym i bezpiecznym lekiem przyczynowym w ASD.
Wyniki wstępnych badań nad rolą oksytocyny podawanej donosowo chorym z ASD (7 małych badań z randomizacją obejmujących w sumie 101 chorych) sugerowały, że może ona wywierać umiarkowanie pozytywny wpływ na takie parametry, jak stereotypowe wzorce zachowania, uporczywe wpatrywanie się w punkt czy rozpoznawanie emocji.1 Dawały więc pewną nadzieję na poprawę funkcjonowania społecznego. Najnowsze i największe badanie z randomizacją i placebo (50 chłopców w wieku 12–18 lat [śr. 14 lat]), w którym chorym podawano oksytocynę donosowo przez 8 tygodni, niestety nie potwierdziło tego efektu i poprawy funkcjonowania społecznego w ciągu 3-miesięcznej obserwacji.2 Badania nad zastosowaniem oksytocyny w leczeniu ASD są w początkowej fazie nie dającej na razie podstaw do formułowania zaleceń dotyczących jej przydatności i zasad podawania w praktyce. W Polsce oksytocyna w postaci donosowej nie jest dostępna. Takiej postaci nie zarejestrowała także Europejska Agencja ds. Leków (EMA), ani amerykański Food and Drug Administration (FDA).
Istotne zagadnienie, na które warto zwrócić uwagę, to współistnienie innych zaburzeń psychicznych i zachowania oraz zaburzeń neurorozwojowych u dzieci i młodzieży z objawami ASD (np. nadmierna ruchliwość, zaburzenia uwagi, impulsywność, tiki, zaburzenia nastroju, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne czy lękowe, stany psychotyczne, zaburzenia napadowe, snu lub odżywiania, upośledzenie umysłowe). Badania wykazały, że aż 70% dzieci pomiędzy 11. a 14. rokiem życia, u których rozpoznano ASD, spełnia kryteria co najmniej jednego innego zaburzenia psychicznego. Z tego też powodu często podejmuje się u nich leczenie farmakologiczne zgodnie ze standardami postępowania w wyżej wymienionych zaburzeniach u dzieci i młodzieży.
Rysperydon oraz arypiprazol to leki zarejestrowane przez FDA do leczenia zachowań destrukcyjnych (np. agresji, autoagresji) u osób z ASD od odpowiednio 5. i 6. roku życia.3 W Polsce rysperydon jest zarejestrowany do leczenia zachowań agresywnych u dzieci niepełnosprawnych intelektualnie (z upośledzeniem umysłowym).
W przypadku występowania tików zalecane są leki przeciwpsychotyczne. U chorych ze współwystępującymi zaburzeniami lękowymi (42%), depresyjnymi (10%), obsesyjno-kompulsyjnymi (37%) zwyczajowo stosuje się selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), na przykład: sertralinę, fluwoksaminę lub fluoksetynę. Natomiast przegląd systematyczny badań z randomizacją nad zastosowaniem SSRI u dzieci ujawniających objawy ASD nie potwierdził ich skuteczności w tej populacji chorych.4 W zaburzeniach snu dane wskazują natomiast na skuteczność melatoniny (p. także: Czy melatonina łagodzi zaburzenia snu u dzieci?).5
Zgodnie z klasyfikacją zaburzeń psychicznych DSM-V u osób z ASD można również rozpoznać zespół nadmiernej ruchliwości z deficytem uwagi (ADHD). W zaburzeniach uwagi, nadmiernej ruchliwości i impulsywności – znacznie utrudniających funkcjonowanie dziecka i możliwości uczenia się – można wprowadzić leczenie metylofenidatem (lek pierwszego wyboru) lub atomoksetyną. Badania kliniczne wykazały skuteczność tych leków (zarejestrowanych do terapii ADHD) także u dzieci z ASD, jednak w tej grupie nieco częściej stwierdza się objawy niepożądane, jak drażliwość czy niepokój, niż w populacji dzieci z objawami wyłącznie ADHD.6
Leczenie farmakologiczne dzieci z ASD powinien planować i nadzorować psychiatra. Lekarz rodzinny i pediatra powinni natomiast pamiętać, że tak zwane trudne zachowania (np. agresja, autoagresja) u dzieci z ASD szczególnie tych, które nie nawiązują kontaktu werbalnego mogą sygnalizować ból, o którym dziecko nie jest w stanie poinformować w inny sposób. Przyczyną takich zachowań mogą również być zmiany w otoczeniu, które dla większości dzieci nie mają istotnego znaczenia (np. nowe meble w domu lub zmiana ich ustawienia). Mogą one być również wyrazem zaburzeń napadowych czy zaburzeń nastroju. Zachowania agresywne lub autoagresywne to objawy współistniejące z ASD, a jednocześnie sposób komunikacji chorych z otoczeniem. Przed podjęciem jakichkolwiek działań farmakoterapeutycznych należy więc dokładnie ocenić stan fizyczny i psychiczny chorego. Dodatkowo staranny wywiad przeprowadzony z opiekunami dziecka pozwoli zidentyfikować ewentualne czynniki stresogenne, które mogą powodować zmianę w jego funkcjonowaniu. (2014)
Piśmiennictwo
Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek,
zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.
Szukasz poradni, oddziału lub SOR w swoim województwie? Chętnie pomożemy. Skorzystaj z naszej wyszukiwarki placówek.
Twój pacjent ma wątpliwości, kiedy powinien zgłosić się do lekarza? Potrzebuje adresu przychodni, szpitala, apteki? Poinformuj go o Doradcy Medycznym Medycyny Praktycznej