Jakie są metody leczenia jadłowstrętu psychicznego i bulimii?

W zależności od stanu chorego, powikłań i motywacji, leczenie można prowadzić w ambulatorium lub w szpitalu (oddziały stacjonarne lub dzienne). Decyzję o miejscu leczenia zawsze należy podejmować wspólnie z pacjentem i jego rodziną.

Mimo powszechnego przekonania o potrzebie leczenia szpitalnego w stanach znacznego niedożywienia, badania wykazują, że leczenie szpitalne nastolatków chorujących na jadłowstręt psychiczny może nie dawać większych korzyści niż leczenie ambulatoryjne. Ostatnio na świecie obserwuje się tendencję do skracania okresu hospitalizacji w trybie stacjonarnym i coraz częstszego stosowania terapii w trybie dziennym lub ambulatoryjnym. Leczenie ambulatoryjne lub w trybie dziennym pozwala zachować kontakty z rodziną, a także środowiskiem szkolnym i rówieśnikami. W leczeniu ambulatoryjnym tempo przyrostu masy ciała jest zazwyczaj wolniejsze, co może zapobiegać wczesnym nawrotom choroby, które często mają miejsce w przypadku pozornej współpracy chorego i zbyt intensywnego przyrostu masy ciała w warunkach szpitalnych. Dość często istnieją jednak bezwzględne wskazania do leczenia szpitalnego (skrajne wyniszczenie, groźne dla życia powikłania). Wśród wskazań do leczenia szpitalnego chorych na jadłowstręt psychiczny wymienia się: BMI <3. centyla (niedobór masy ciała >25–30% należnej masy ciała), szybką utratę masy ciała, znaczne ograniczenia dietetyczne, odmowę przyjmowania płynów, powikłania ogólnomedyczne (np. hipotermia, bradykardia <45/min, ortostatyczne spadki ciśnienia, omdlenia, hipoglikemia, hipokaliemia <3 mmol/l, hipofosfatemia <2 mmol/l, zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej, arytmie serca, wydłużenie QTc i inne powikłania groźne dla życia), współwystępowanie poważnych zaburzeń psychicznych (np. depresja, myśli i tendencje samobójcze, nasilone objawy obsesyjno-kompulsyjne), wycofanie z kontaktów społecznych, ostrą krytykę rodziców, dysfunkcjonalność rodziny, brak chęci do współpracy w leczeniu ze strony pacjenta (zaprzeczanie chorobie, zupełny brak krytycyzmu co do choroby i jej skutków), brak pozytywnego efektu leczenia ambulatoryjnego, brak placówek ambulatoryjnych zajmujących się terapią zaburzeń odżywiania w pobliżu miejsca zamieszkania.

Większość pacjentów cierpiących na bulimię jest kierowana na leczenie w trybie ambulatoryjnym. Do leczenia szpitalnego kwalifikowani są pacjenci z problemami podobnymi do wymienionych powyżej oraz z niepowstrzymanymi wymiotami, częstymi napadami objadania się i przeczyszczania się.

W każdym przypadku, również w leczeniu ambulatoryjnym, niezbędna jest stała opieka lekarska z wnikliwą oceną zmian w zakresie stanu odżywienia, ogólnego stanu pacjenta oraz monitorowaniem parametrów życiowych i wyników badań dodatkowych. Wszyscy pacjenci wymagają terapii psychologicznej!

U nastolatków chorych na jadłowstręt psychiczny najskuteczniejsza jest terapia rodzinna, którą w tej grupie wiekowej należy traktować jako terapię z wyboru. Wykazano, że u dorosłych skuteczne w zapobieganiu nawrotom choroby było zastosowanie terapii poznawczo-behawioralnej rozpoczętej po uzyskaniu należnej masy ciała. Nie ma natomiast dowodów na to, że taka terapia jest skuteczna w ostrej fazie choroby (w trakcie niedożywienia). W ostrym okresie choroby należy raczej kłaść nacisk na psychoedukację chorego i motywowanie go do współpracy w leczeniu.

W leczeniu nastolatków chorych na jadłowstręt psychiczny stosuje się różne formy terapii indywidualnej (terapia poznawczo-behawioralna, terapia interpersonalna, terapia poznawczo-analityczna, ukierunkowana terapia psychoanalityczna i specjalistyczne, wspierające postępowanie kliniczne). U młodzieży terapia poznawczo-behawioralna nie ma przewagi nad innymi formami terapii indywidualnej. W badaniu porównującym skuteczność różnych form terapii (u dorosłych pacjentów leczonych ambulatoryjnie, będących w dość dobrym stanie odżywienia) wykazano, że najskuteczniejsze jest specjalistyczne, wspierające postępowanie kliniczne, w dalszej kolejności terapia poznawczo-behawioralna i terapia interpersonalna. Specjalistyczne, wspierające postępowanie kliniczne prowadzą lekarze doświadczeni w leczeniu zaburzeń odżywiania, a łączy ono w sobie elementy psychoedukacji, psychoterapii wspierającej z rutynowym postępowaniem klinicznym (monitorowanie stanu pacjenta i jego masy ciała).

U dorosłych chorych na jadłowstręt psychiczny pomocne mogą być konsultacje dietetyka, jednak ich skuteczności nie potwierdzono u młodzieży. U młodszych pacjentów niektóre konsultacje dietetyczne (np. dotyczące planu jedzenia, zasad odżywiania) mogą natomiast nasilić objawy choroby (zwiększyć obsesje, skupienie na wadze), dodatkowo podważając autorytet rodziców, co nie jest korzystne, zwłaszcza gdy to rodzice mają podejmować decyzje dotyczące odżywiania swojego dziecka.

Nie ma dowodów na skuteczność jakichkolwiek leków w leczeniu objawów jadłowstrętu psychicznego, aczkolwiek leczenie można wdrożyć w przypadku utrzymywania się, mimo zwiększenia masy ciała, współwystępujących zaburzeń. Za potencjalnie skuteczne w ciężkich przypadkach, opornych na typową terapię, uważa się nietypowe neuroleptyki (np. olanzapinę), aczkolwiek niezbędne są dalsze badania nad ich skutecznością w większych grupach pacjentów. Poza efektem uspokajającym i przeciwlękowym zwiększają one odczuwanie głodu i mają prowadzić do większych przyrostów masy ciała.

W leczeniu bulimii u młodzieży najskuteczniejsza lub porównywalna z indywidualną terapią poznawczo-behawioralną jest terapia rodzinna. Natomiast u dorosłych chorych na bulimię skuteczną metodą terapii indywidualnej jest terapia poznawczo-behawioralna skupiająca się na objawach zaburzeń odżywiania i poznawczych czynnikach związanych z tym zaburzeniem. Terapię tę można również zastosować (po pewnej adaptacji) w leczeniu młodzieży, a jej skuteczność jest w tym przypadku podobna do skuteczności u dorosłych (zmniejszenie objawów o 30–40%). Skuteczna jest zarówno indywidualna terapia poznawczo-behawioralna, jak i grupowa, przy czym terapia grupowa poza efektami porównywalnymi z terapią indywidualną (zmniejszenie liczby napadów objadania, wymiotów, przeczyszczania się, nadmiernej aktywności fizycznej, koncentracji na szczupłej sylwetce, stopnia niezadowolenia z ciała) związana jest z większą poprawą w zakresie objawów lękowych. Skuteczny jest również program samopomocy nadzorowany przez terapeutę, który opracowano na podstawie specjalistycznego podręcznika.

Nową metodą jest udoskonalona terapia poznawczo-behawioralna wzbogacona o pracę nad perfekcjonizmem, nastrojem, problemami interpersonalnymi i niską samooceną, która jest w leczeniu bulimii skuteczniejsza od standardowej terapii poznawczo-behawioralnej. Porównywalną skuteczność z terapią poznawczo-behawioralną ma terapia interpersonalna. Terapię indywidualną i rodzinną mogą uzupełniać spotkania grup Anonimowych Żarłoków (program 12 kroków jest analogiczny jak w grupach Anonimowych Alkoholików).

W wielu badaniach wykazano, że w leczeniu bulimii skuteczne są selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (fluoksetyna, fluwoksamina, sertralina). Jak dotąd najdokładniej przebadano stosowanie fluoksetyny, wykazując jej skuteczność w zmniejszeniu częstotliwości napadów objadania się, ograniczeniu koncentracji na masie ciała, odżywianiu i szczupłości oraz większą akceptację budowy ciała. Wykazano, że skuteczniejsza jest duża dawka wynosząca 60 mg/24 h w porównaniu z dawką 20 mg/24 h. Wyniki badań wskazują także, że w leczeniu bulimii skuteczne są również inne leki przeciwdepresyjne. (2013, 2014) 

Piśmiennictwo

1. Lock J.: Treatment of adoelscent eating disorders: progress and challenges. Minerva Psychiatr., 2010; 51 (3): 207–216
2. Chakraborty K., Basu D.: Management of anorexia and bulimia nervosa: an evidence based review. Indian J. Psychiatr., 2010; 52 (2): 174–186
3. Herpetz-Dahlmann B., Salbach-Andrae H.: Overview of treatment modalities in adolescent anorexia nervosa. Child Adolesc. Psych. Clin. N. Am., 2008; 18: 131–145