Jakie jest właściwe postępowanie po ukąszeniu przez żmiję zygzakowatą? Kiedy podawać surowicę? Czy uzasadnione jest włączanie innego leczenia (antybiotyk, GKS, heparyna drobnocząsteczkowa)?

Żmija zygzakowata jest jedynym wężem jadowitym występującym na terenie Polski. Odsetek zatruć śmiertelnych wynosi około 1%. Gorsze rokowanie dotyczy dzieci i osób starszych.

W ramach pierwszej pomocy najistotniejsze jest unieruchomienie ukąszonej części ciała, maksymalne ograniczenie ruchu poszkodowanego (w celu spowolnienia wchłaniania substancji toksycznych i ich działania systemowego) i uspokajanie go (20–50% ukąszeń to tzw. suche ukąszenia, czyli bez wstrzyknięcia jadu). Obecnie z uwagi na ryzyko martwicy tkanek nie zaleca się wykonywania jakichkolwiek manipulacji (wysysania jadu, nacinania rany, zakładania opaski uciskowej) w okolicy miejsca ukąszenia.

Kluczowe znaczenie dla rokowania ma czas podania surowicy, dlatego poszkodowanego należy jak najszybciej przetransportować do szpitala.

Z uwagi na możliwość wystąpienia opóźnionej reakcji na jad, nawet osoby bezobjawowe należy ściśle obserwować w warunkach szpitalnych co najmniej przez 2 godziny. W razie pojawienia się obrzęku lub objawów zatrucia czas obserwacji należy przedłużyć do 24 godzin. W zatruciach o łagodnym i umiarkowanym przebiegu zwykle wystarczy leczenie przeciwbólowe, natomiast osobom z obrzękiem należy podać leki przeciwhistaminowe. W wymiotach stosuje się metoklopramid. Istotne jest monitorowanie czynności życiowych pacjenta, łącznie z ciśnieniem tętniczym, i odpowiednie nawodnienie. Nie zaleca się rutynowego podawania GKS systemowo.

Należy dążyć do jak najszybszego podania preparatu antytoksyny. W przypadku dzieci antytoksynę podaje się nawet po wystąpieniu łagodnych objawów, ponieważ podczas ukąszenia otrzymują one większą dawkę jadu na kilogram masy ciała. Natomiast wskazaniem do podania surowicy u dorosłych są objawy reakcji uogólnionej, takie jak hipotensja, wymioty, zaburzenia krzepnięcia, granulocytoza, zaburzenia w EKG, zwiększone stężenie kreatyniny, kwasica metaboliczna lub bardzo nasilony obrzęk (obejmujący ponad połowę ukąszonej kończyny w ciągu 48 h lub gwałtownie rozprzestrzeniający się [w ciągu 4 h ponad nadgarstek przy ukąszeniu w rękę lub ponad staw skokowy przy ukąszeniu w stopę]). Swoistą surowicę podaje się w dawce 500 j.a. (5 ml) i.m. niezależnie od wieku.

Przy mnogich ukąszeniach w okolice dobrze ukrwione (głowa, szyja, krocze) lub jeżeli od ukąszenia minęły >4 h, należy rozważyć zwiększenie dawki. W razie braku poprawy dawkę surowicy można powtórzyć.

W razie wystąpienia reakcji alergicznej na surowicę należy podać adrenalinę, lek przeciwhistaminowy oraz GKS systemowo. Niektórzy autorzy zalecają stosowanie GKS osłonowo u pacjentów z reakcją atopową w wywiadzie.

Koniecznie należy rozważyć profilaktykę przeciwtężcową. Opinie na temat stosowania antybiotykoterapii są podzielone, dlatego takie postępowanie należy rozważać w każdym przypadku indywidualnie. Jednym z objawów reakcji uogólnionej na jad są zaburzenia hemostazy. Nie zaleca się stosowania heparyny drobnocząsteczkowej, natomiast w razie zaburzeń krzepnięcia leczenie obejmuje podanie świeżo mrożonego osocza, krioprecypitatu, koncentratu płytek krwi.

Podsumowując, wczesne podanie antytoksyny jadu żmii pozwala uniknąć powikłań systemowych. W razie ich wystąpienia mimo zastosowania antidotum należy rozpocząć leczenie objawowe (leczenie reakcji alergicznej, wstrząsu, zaburzeń krzepnięcia [p. Med. Prakt. Pediatr. 5/2017, s. 91 – przyp. red.]).

Piśmiennictwo

1. Reading C.J.: Incidence, pathology, and treatment of adder (Vipera berus L.) bites in man. J. Accid. Emerg. Med., 1996; 13 (5): 346–351
2. Warrell D.A.: Treatment of bites by adders and exotic venomous snakes. BMJ, 2005; 331 (7527): 1244–1247
3. Johnston M.A., Tullett W.M.: Adder (Vipera berus) bites: a case report and review of the management for emergency medical personnel. Arch. Emerg. Med., 1993; 10 (4): 375–379