medycyna praktyczna dla lekarzy
medycyna praktyczna dla lekarzy
Pytanie nadesłane do Redakcji
Kiedy byłam w ostatnim trymestrze ciąży, miałam kontakt z chorym na ospę. Nie przechodziłam tej choroby w dzieciństwie, nie otrzymałam też immunoglobuliny. Ciąża była powikłana konfliktem serologicznym. Przeszłam 1 transfuzję dopłodową w 34. tc. Parę dni później podjęto decyzję o wykonaniu cesarskiego cięcia. Urodziłam córkę w 34. tc. +6 dni. W 1. dobie życia u dziecka wykonano transfuzję wymienną wspomaganą fototerapią. Córka nie miała problemów z oddychaniem, pojawiły się dwa bezdechy oraz wylew I stopnia. Otrzymała immunoglobulinę. W 4. dobie po cięciu cesarskim zauważyłam pierwsze pęcherze charakterystyczne dla ospy wietrznej. Zostałam wypisana do domu. W tym samym dniu przystawiałam córkę do piersi (zauważyłam wtedy 1 krostkę na piersi, jednak nie sądziłam, że to ospa). Córka przebywa nadal na oddziale ze względu na problemy ze ssaniem. Jest to 9. doba jej życia. Czy jest uzasadnione podanie dziecku leku przeciwwirusowego profilaktycznie? Czy po podaniu immunoglobuliny będzie ono chronione przed zachorowaniem i na jak długo? Do 4. doby karmiłam córkę swoim pokarmem. Ponieważ jednak mieszkam w Krakowie, a córka przebywa w szpitalu w Warszawie, dostarczanie jej pokarmu w czasie trwania choroby nie jest możliwe (zostawiłam tam około 200 ml mleka, które zostało zamrożone). Jak długo po odstawieniu acyklowiru nie powinnam karmić córki swoim pokarmem? Jak długo muszę być odizolowana od dziecka? Dodam, że pozostało mi tylko kilka bardzo drobnych pęcherzyków, które już przysychają. Proszę również o interpretację wyników badań męża (Varicella zoster virus [VZV] IgG 20,407 NTU, czyli wynik dodatni, VZV IgM 4,140 NTU, czyli wynik ujemny) i starszej córki (VZV IgM 3,85 NTU – wynik ujemny). Mąż 3 dni przed badaniem zażył 1 tabletkę acyklowiru (źle się czuł – myśleliśmy, że to może być ospa). Córka tydzień przed badaniem skończyła leczenie syropem z izoprynozyną (przeziębienie). Czy te leki mogły wpłynąć na wynik badania? Czy mąż jest trwale uodporniony na zachorowanie? Starsza córka miała pierwszy kontakt z chorym na ospę w tym samym czasie co ja (dokładnie 27 listopada), czy muszę ją izolować od noworodka? Czy trzy tygodnie izolacji liczyć od pierwszego kontaktu z chorym, czy od mojego zachorowania?
Odpowiedź
Ryzyko powikłań ospy wietrznej u noworodków jest zróżnicowane. Największe występuje u noworodków, których matki zachorowały na ospę wietrzną bezpośrednio w okresie okołoporodowym, to jest od 5. dnia przed porodem do 2. dnia po porodzie, oraz u noworodków z dodatkowymi czynnikami ryzyka niekorzystnego rokowania, jak np. wcześniactwo, mała urodzeniowa masa ciała (<1 kg) czy współistniejące choroby. Duże ryzyko ciężkiego przebiegu ospy występuje u noworodków narażonych na ospę wietrzną w pierwszych dwóch tygodniach życia. Z czasem, w miarę dojrzewania układu odpornościowego dziecka, to ryzyko stopniowo się zmniejsza. Ospa wietrzna u noworodków może zatem przebiegać różnie: od łagodnej choroby przypominającej ospę wietrzną u starszych dzieci do rozsianej choroby z zajęciem wątroby, płuc i ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Jeżeli można podejrzewać, że przebieg ospy wietrznej będzie ciężki, należy podjąć działania mające na celu ograniczenie ryzyka powikłań. Są to: podanie swoistej immunoglobuliny (VZIG, pojedyncza dawka 62,5 jednostek i.m. lub i.v. [zależnie od preparatu] u dzieci z masą ciała ≤2 kg, 125 jednostek u dzieci z masą ciała 2,1–10 kg, lub standardowej immunoglobuliny w dawce 0,4 g/kg mc. i.v. jednorazowo). Zgodnie z zaleceniami FDA immunoglobuliny można podać maksymalnie do 10 dni po ekspozycji. Nie określono tego dokładnie, wiadomo jednak, że ochrona powinna się utrzymywać co najmniej przez okres półtrwania immunoglobulin, czyli około 3 tygodnie. Immunoglobuliny są bardzo skuteczne. Zachorowania należą do rzadkości, a w przypadku choroby ospa wietrzna przebiega łagodnie. Osoby o zwiększonym ryzyku zachorowania, które nie mogą otrzymać szczepionki przeciw ospie wietrznej (jak Pani córeczka) i zostaną ponownie narażone na kontakt z ospą po upływie >3 tygodni po podaniu dawki VZIG, powinny otrzymać kolejną, pełną dawkę VZIG. Trzeba pamiętać, że VZIG mogą przedłużyć okres wylęgania ospy wietrznej z 10–21 do ponad 28 dni.
Pani córka jest wcześniakiem urodzonym w 35. tygodniu ciąży. Otrzymała immunoglobuliny (niestety, nie wiem, w jakiej dawce, powinna otrzymać 0,4 g/kg mc.); nie zachorowała. Dopiero w przypadku zachorowania wprowadza się leczenie acyklowirem (10 mg/kg mc. co 8 h i.v. we wlewie w ciągu 1 h). Acyklowiru nie stosuje się profilaktycznie. U zdrowych dzieci, młodzieży i dorosłych metodą z wyboru jest szczepienie ochronne. Nie prowadzono badań dotyczących profilaktycznego stosowania acyklowiru u osób z upośledzoną odpornością; w takich sytuacjach zaleca się stosowanie immunoglobulin. Izolacja chorego (dotyczy to także Pani) powinna trwać do zaschnięcia wszystkich wykwitów.
Acyklowir przechodzi do mleka matki, ale jest bezpieczny i można go stosować u noworodków, dlatego dziecko może być karmione piersią i karencja nie jest konieczna. Izoprynozyna jest nieskuteczna w ospie wietrznej.
Wyniki badań u męża wskazują na przechorowanie ospy wietrznej w przeszłości i nabytej odporności. Mąż nie zachoruje. Przyjęcie tabletki acyklowiru nie było uzasadnione, ale nie miało większego znaczenia.
Izolacja starszej córki, o ile ma prawidłową odporność, powinna się zacząć od ostatniego możliwego kontaktu (miała kontakt też z Panią, liczy się ostatni możliwy kontakt z osobą zakażającą) i trwać przez kolejne 21 dni. Jeżeli nie zachoruje, należy ją zaszczepić przeciw ospie wietrznej.
Podsumowując: wszystkie wcześniaki urodzone przez matki, które chorują po porodzie na ospę wietrzną, powinny otrzymać immunoglobuliny w ramach profilaktyki poekspozycyjnej. Immunoglobuliny chronią przez około 3 tygodnie. Podanie immunoglobulin należy rozważyć także u donoszonych noworodków, zwłaszcza narażonych na ospę wietrzną w ciągu pierwszych dwóch tygodni życia lub obarczonych innymi czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej. Zdrowe niemowlęta z prawidłową odpornością od 9. miesiąca życia powinny otrzymać poekspozycyjnie szczepionkę przeciwko ospie wietrznej. Wszystkie noworodki i niemowlęta, które zachorują na ospę wietrzną o ciężkim przebiegu, leczy się acyklowirem podawanym dożylnie. Noworodki, których matki zachorowały w okresie od 5 dni przed porodem do 2 dni po porodzie, należy izolować od matek do czasu, kiedy matka przestanie być zaraźliwa. W tym okresie kontynuuje się karmienie odciągniętym pokarmem matki. W pozostałych okresach izolacja nie jest wskazana i dziecko można karmić piersią. (2015)
Piśmiennictwo
Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek,
zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.
Szukasz poradni, oddziału lub SOR w swoim województwie? Chętnie pomożemy. Skorzystaj z naszej wyszukiwarki placówek.
Twój pacjent ma wątpliwości, kiedy powinien zgłosić się do lekarza? Potrzebuje adresu przychodni, szpitala, apteki? Poinformuj go o Doradcy Medycznym Medycyny Praktycznej