Jakie powinno być postępowanie z chorym dzieckiem z podejrzeniem posocznicy w warunkach POZ?

Postępowanie lekarza zależy od stanu pacjenta i dostępności specjalistycznej pomocy (czasu koniecznego do udzielenia mu specjalistycznej pomocy).

Jeżeli pacjent pozostaje w dobrym stanie ogólnym, do szpitala jest blisko, czas oczekiwania na transport medyczny jest krótki (antybiotyk należy podać w ciągu 60 minut), a prawdopodobieństwo rozwoju choroby meningokokowej jest nieduże, to lekarz może poprzestać na monitorowaniu stanu chorego i wyjaśnieniu rodzicom zaistniałej sytuacji.

Monitorować należy:

• rytm serca

• ciśnienie tętnicze

• saturację tlenem krwi tętniczej, jeżeli jest to możliwe

• stan świadomości (skala Glasgow).

Gdy pacjent pozostaje w dobrym stanie, można zrezygnować z oceny diurezy godzinowej. Dobrą praktyką jest zapewnienie dojścia dożylnego i ustalenie masy ciała dziecka. W oczekiwaniu na transport lekarz może przeprowadzić wywiad dotyczący chorego, osobniczych czynników ryzyka choroby meningokokowej i narażenia oraz ustalić listę osób z otoczenia chorego, co ułatwi zadanie lekarzom szpitala. Gdy stan pacjenta jest ciężki, do szpitala jest daleko, a czas oczekiwania na transport ulega wydłużeniu, lekarz ma obowiązek stałego monitorowania stanu chorego i oceny:

• rytmu serca

• ciśnienia tętniczego

• saturacji tlenem krwi tętniczej, jeżeli jest to możliwe

• stanu świadomości w skali Glasgow

• diurezy godzinowej.

Należy podjąć działania ratujące życie chorego:

• zapewnić 2 dojścia dożylne

• podać płyny (20–30 ml/kg w bolusie, powtarzać w razie potrzeby)

• podać pozajelitowo pojedynczą dawkę antybiotyku (ceftriakson, 100 mg/kg ewentualnie penicylina krystaliczna 60000–70000 jm/kg i.v. lub w razie konieczności i.m. – jak wspomniano antybiotyk należy podać w ciągu 60 minut od ustalenia rozpoznania).

Jeżeli to możliwe, należy wykonać podstawowe badania laboratoryjne i pobrać krew na posiew przed podaniem antybiotyku (p. Jak pobrać krew na posiew).

W razie rozwoju wstrząsu septycznego trzeba leczyć wstrząs. Terapia płynowa ma podstawowe znaczenie w postępowaniu we wstrząsie. Leczenie płynami rozpoczyna się od szybkiego podania bolusu płynowego z następową oceną efektów tej interwencji. Stosuje się krystaloidy w dawce 20–30 ml/kg podane w ciągu 5–10 minut. Niektórzy chorzy mogą wymagać powtórzenia bolusu płynów (do łącznej dawki do 60 ml/kg mc. (p. pyt. Jakie płyny izotoniczne są dostępne w Polsce?).

Terapię płynową rozpoczyna się, gdy u dziecka występuje więcej niż jeden z wymienionych objawów hipowolemii:

• bladość

• zimne kończyny

• powrót kapilarny >3 sekund

• tachykardia

• obniżone ciśnienie tętnicze.

Wprawdzie udowodniono korzystny wpływ podania glikokortykosteroidów (deksametazonu) na przebieg i rokowanie u dzieci z ropnym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych (poza noworodkami), jednak brakuje dowodów na skuteczność glikokortykosteroidoterapii w leczeniu posocznicy i wstrząsu septycznego. Podanie hydrokortyzonu można rozważyć we wstrząsie opornym na podawanie amin katecholowych. Adrenalinę i resuscytację krążeniowo-oddechową stosuje się w przypadku zatrzymania krążenia.

Piśmiennictwo

1. Weiss S.L., Fitzgerald J.C., Pappachan J. i wsp.: Global epidemiology of pediatric severe sepsis: the sepsis prevalence, outcomes, and therapies study. AMJ Respir. Crit. Care Med., 2015; 191: 1147–1157
2. Vincent J.-L., Beumier M.: Diagnostic and Prognostic Markers in Sepsis. Expert Rev. Anti Infect. Ther., 2013; 11 (3): 265–275
3. Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A. i wsp.; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee Including the Pediatric Subgroup: Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit. Care Med., 2013; 41 (2): 580–637
4. Singer M., Clifford S., Deutschman M.S. i wsp.: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 2016; 315 (8): 801–810
5. Własienko A., Wieteska-Klimczak A., Szal-Karkowska B., Książyk J.: Postępowanie w bakteryjnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci poza okresem noworodkowym – aktualny stan wiedzy na 2015 rok. Klin. Ped., 2015; 23 (5): 5119–5129
6. www.antybiotyki.edu.pl/pdf
7. Fever in under 5s: assessment and initial management, NICE Guidelines 2013: www.nice.org.uk
8. European Resuscitation Council, Polska Rada Resuscytacji, European Paediatric Life Support: Zaawansowane Zabiegi Resuscytacyjne u dzieci, materiały kursowe pod red. prof. dr hab. J. Andresa, 2015
9. Ferrer R., Martin-Loeches I.: Empiric antibiotic treatment reduces mortality in severe sepsis and septic shock from the first hour: results from a guideline-based performance improvement program. Crit. Care Med., 2014; 42 (8): 1749–1755
10. Brouwer M.C., McIntyre P., de Gans J., Prasad K., van de Beek D.: Corticosteroids for acute bacterial meningitis (Review). The Cochrane Collaboration, The Cochrane Library 2010, Issue 9
11. Wong H.R., Cvijanovich N.Z., Anas N. i wsp.: Developing a clinically feasible personalized medicine approach to pediatric septic shock. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2015; 191 (3): 309–315
12. Piotrowski A.: Sepsis and septic shock in children in the light of the „Survivial Sepsis Campaign” guidelines. Medycyna Praktyczna, 2016; 13: 129–136