medycyna praktyczna dla lekarzy
medycyna praktyczna dla lekarzy
Pytanie nadesłane do Redakcji
Ostatnio do przychodni zgłaszają się dzieci uczęszczające do żłobka z gorączką, licznymi bolesnymi nadżerkami na błonie śluzowej jamy ustnej, a czasami także obrzękiem i zaczerwienieniem dziąseł, które nie ustępują nawet przez 5–9 dni. Jakie są najczęstsze przyczyny zapalenia jamy ustnej i dziąseł u dzieci w tym wieku? Jakie postępowanie można zaproponować rodzicom, jeżeli ból utrudnia nawadnianie, karmienie i sen dziecka?
Odpowiedź
Na podstawie wywiadu epidemiologicznego i obrazu klinicznego choroby można rozpoznać zapalenie błony śluzowej jamy ustnej i dziąseł wywołane najprawdopodobniej zakażeniem wirusem opryszczki zwykłej (Herpes simplex) typu 1 (HSV-1 [gingivostomatitis herpetica]). Jest to najczęstsza postać zakażenia pierwotnego HSV. Wirus przenosi się drogą kropelkową oraz poprzez bezpośredni kontakt z błoną śluzową lub uszkodzoną skórą. Najczęściej chorują dzieci do 4. roku życia, czemu sprzyja bliski kontakt małych dzieci w żłobkach lub podobnych instytucjach opiekuńczych. Okres wylęgania choroby wynosi 2–14 dni (w niektórych przypadkach nawet 20 dni). Choroba zaczyna się wysoką gorączką, zaczerwienieniem i obrzękiem dziąseł. Na błonie śluzowej policzków, podniebienia i języku pojawiają się pęcherzyki, a następnie bolesne nadżerki lub owrzodzenia z tendencją do krwawienia. Zmiany mogą postępować, obejmując również wargi. Niekiedy ulegają także wtórnemu nadkażeniu, najczęściej grzybiczemu. Zmiany są bardzo bolesne, dlatego dzieci odmawiają przyjmowania pokarmów i płynów, co może doprowadzić do odwodnienia wymagającego hospitalizacji (najczęstsze powikłanie). Stan taki może się utrzymywać nawet przez 14 dni, choć zmiany mają charakter samoograniczający się, a wykwity goją się bez pozostawienia blizn. Inne powikłania (opryszczkowe zapalenie krtani, ucha środkowego, zanokcica opryszczkowa, opryszczkowe zapalenie mózgu) są rzadkie.
Rozpoznanie ustala się zazwyczaj empirycznie na podstawie obrazu klinicznego. W celu potwierdzenia wirusologicznego można pobrać materiał (wymaz) ze zmian chorobowych do badania metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR).
W opryszczkowym zapaleniu błony śluzowej jamy ustnej i dziąseł stosuje się leczenie przyczynowe (przeciwwirusowe) i objawowe. Leczenie przeciwwirusowe polega na hamowaniu replikacji wirusa poprzez stosowanie analogów nukleozydowych – najczęściej acyklowiru, ale również walacyklowiru lub famcyklowiru. Wiele danych wskazuje, że zarówno u osób immunokompetentnych, jak i w immunosupresji takie postępowanie istotnie skraca czas choroby, jednak warunkiem skuteczności jest wczesne rozpoczęcie leczenia, tzn. w ciągu 72 godzin od pojawienia się objawów klinicznych. W praktyce najczęściej stosuje się acyklowir p.o. przez 5 dni w dawce dobowej 5 × 200 mg u dzieci >2. roku życia, a u dzieci <2. roku życia – 5 × 100 mg (co 4 h z przerwą nocną). W uzasadnionych przypadkach leczenie można przedłużyć (do 10 dni). U pacjentów ze znacznie zmniejszoną odpornością (np. po przeszczepieniu szpiku) lub z zaburzeniami wchłaniania z przewodu pokarmowego dawkę można podwoić lub rozważyć dożylne podawanie leku.
Leczenie objawowe obejmuje: (1) stosowanie leków przeciwgorączkowych i przeciwbólowych (paracetamol, ibuprofen); (2) nawadnianie doustne (lub dożylne w razie odmowy picia i ryzyka odwonienia); (3) pielęgnację błony śluzowej jamy ustnej oraz (4) odpowiednią dietę. W leczeniu miejscowym zmian na błonie śluzowej jamy ustnej w praktyce stosuje się preparaty o działaniu przeciwzapalnym i znieczulającym, zawierające benzydaminę, chlorheksydynę i lidokainę (jednak ich skuteczności nie oceniono w wiarygodnych badaniach klinicznych). Chore dzieci lepiej tolerują pokarmy o konsystencji papki (niewymagające gryzienia) i łagodnym smaku, podobnie jak chłodne pokarmy i napoje. Ważne jest również rozpoznanie i wczesne leczenie nadkażenia grzybiczego w obrębie jamy ustnej. Należy poinformować rodziców o konieczności nawadniania doustnego i monitorowania cech odwodnienia. Niektóre dzieci z ciężkim przebiegiem choroby wymagają hospitalizacji i nawadniania dożylnego.
Opryszczkowe zapalenie błony śluzowej jamy ustnej i dziąseł wymaga różnicowania przede wszystkim z innymi wirusowymi zapaleniami błony śluzowej jamy ustnej wywołanymi przez wirusy Coxackie grupy A, echowirusy i enterowirusy. W zależności od typu wirusy te wywołują herpanginę lub chorobę dłoni, stóp i jamy ustnej (HFMD). Herpangina charakteryzuje się przede wszystkim występowaniem zmian grudkowo-pęcherzykowych na rumieniowatym podłożu, głównie w okolicy gardła i podniebienia miękkiego, zazwyczaj bez zajęcia dziąseł. Natomiast w przebiegu HFMD wykwity występują również na skórze dłoni i stóp. W tych chorobach zaleca się tylko leczenie objawowe, nie dysponujemy skutecznymi lekami przeciwwirusowymi.
Szeroka diagnostyka różnicowa obejmuje również inne zakażenia wirusowe (wirus Epsteina i Barr [EBV], wirus ospy wietrznej i półpaśca [VZV], wirus cytomegalii [CMV], wirus brodawczaka ludzkiego [HPV], wirus różyczki i ludzki wirus nabytego niedoboru odporności [HIV]), zakażenie Mycoplasma pneumoniae oraz choroby niezakaźne (np. zespół Stevensa i Johnsona, choroba Behçeta, pęcherzyca).
Piśmiennictwo
Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek,
zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.
Szukasz poradni, oddziału lub SOR w swoim województwie? Chętnie pomożemy. Skorzystaj z naszej wyszukiwarki placówek.
Twój pacjent ma wątpliwości, kiedy powinien zgłosić się do lekarza? Potrzebuje adresu przychodni, szpitala, apteki? Poinformuj go o Doradcy Medycznym Medycyny Praktycznej