Czy dziecko po przebytej salmonellozie – bez objawów klinicznych, ale z dodatnim wynikiem posiewu (nosiciel) może uczęszczać do żłobka/przedszkola?

Pytanie nadesłane do Redakcji

Dziecko 2-letnie 3 miesiące temu zakaziło się salmonellozą. Wyniki posiewu kału są nadal dodatnie, co wskazuje na nosicielstwo (brak objawów klinicznych). Czy z klinicznego i epidemiologicznego punktu widzenia dziecko może uczęszczać do żłobka, czy z taką decyzją należy się wstrzymać do ujemnego wyniku posiewu? Czy istnieją jakieś przepisy regulujące to zagadnienie? Czy kierownictwo żłobka może przed ponownym przyjęciem dziecka żądać przedstawienia ujemnego wyniku posiewu?

Odpowiedź

Odpowiedź na te pytania wiąże się przede wszystkim z interpretacją zagadnień prawnych. W Polsce obowiązuje Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Akt ten upoważnia Powiatowego Inspektora Sanitarnego do wydania decyzji administracyjnej dotyczącej także nosicieli (między innymi bakterii z rodzaju Salmonella), w której określone są ich obowiązki (w przypadku dzieci za ich egzekwowanie odpowiedzialni są rodzice/opiekunowie). W przypadku dzieci w wieku przedszkolnym nosicieli takich bakterii (w przypadku 2-latka prawdopodobnie będzie tak samo) nie zezwalano na ich powrót do przedszkoli i podobnych placówek – uzasadniano to faktem, że dziecko w takim wieku może jeszcze nie umieć stosować się do właściwych zasad higieny (wystarczają do zapobieżenia zakażeniom w typowych sytuacjach życia codziennego), co może stwarzać zagrożenie dla innych dzieci. Kierownictwo żłobka może zatem oczekiwać na stosowną decyzję inspektora sanitarnego – jeśli pozwoli ona na uczęszczanie dziecka nosiciela do żłobka, jego kierownictwo nie powinno odmówić przyjęcia, o ile możliwe będą do spełnienia ewentualne dodatkowe wymogi zawarte w tej decyzji.

W świetle tych przepisów lekarze nie powinni wystawiać takich zaświadczeń. Można sobie wyobrazić następujące sytuacje życiowe:

– rodzice zatajają przed lekarzem decyzję o izolacji (Sanepid), a potem powołują się na zaświadczenie lekarza do swoich celów

– w żłobku dochodzi do jakiegoś incydentu, a winę próbuje się zrzucić na lekarza. (AD) (2015)

Odpowiedź

Nadzorem epidemiologicznym i obowiązkiem zgłoszenia objęte są tylko zakażenia i choroby zakaźne stanowiące istotny problem epidemiologiczny, powodujące zagrożenie dla zdrowia publicznego.1 W wykazie zakażeń i chorób zakaźnych zawartym w załączniku do ustawy wskazano odrębnie: salmonellozy inne niż wywołane przez pałeczki Salmonella typhi (pałeczki duru brzusznego) i S. paratyphi A, B, C (pałeczki durów rzekomych A, B i C) oraz zakażenia przez nie wywołane.

Dziecko po przebytej salmonellozie to tzw. ozdrowieniec, czyli osoba, u której ustąpiły objawy choroby zakaźnej. Dodatnie wyniki posiewu kału dziecka wskazują na nosicielstwo pałeczki Salmonella (osoba bez objawów choroby zakaźnej, w której organizmie bytują biologiczne czynniki chorobotwórcze, stanowiąca potencjalne źródło zakażenia innych osób).

Salmonelloza może być niebezpieczna dla dzieci, dlatego w celu zapobiegania przeniesieniu zakażenia na inne osoby i wywołaniu choroby układu pokarmowego u innych dzieci z otoczenia w żłobku dziecko będące nosicielem pałeczki Salmonella powinno pozostać w domu do czasu uzyskania ujemnego wyniku posiewu. Istnieją więc w tym przypadku czasowe przeciwwskazania do pobytu dziecka w żłobku – z powodu możliwości przeniesienia zakażenia lub choroby zakaźnej na inne osoby. Lekarz jest zobowiązany ustawą do pouczenia o tym fakcie rodziców dziecka.2 Rodzicowi można wystawić ZUS ZLA w związku z koniecznością sprawowania opieki nad dzieckiem do czasu uzyskania ujemnego wyniku posiewu.

Przepisy regulujące obowiązek poddawania się badaniom sanitarno-epidemiologicznym przez nosicieli, ozdrowieńców oraz osoby, które były narażone na zakażenie przez styczność z osobami zakażonymi, chorymi lub materiałem zakaźnym, zawiera art. 6 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r., poz. 947 z późn. zm., dalej jako: ustawa). Zgodnie z ustawą na obowiązkowe badania sanitarno-epidemiologiczne powinien skierować dziecko nosiciela salmonellozy właściwy dla miejsca jego pobytu państwowy powiatowy inspektor sanitarny. Zgodnie z tą regulacją państwowy powiatowy inspektor sanitarny jest właściwy do oceny, czy stan zdrowia dziecka ozdrowieńca/nosiciela pozwala na uczęszczanie do żłobka. Nie ma powszechnie obowiązujących przepisów warunkujących ponowne przyjęcie dziecka z ujemnym wynikiem posiewu i uzasadniających domaganie się takich zaświadczeń ze strony kierownictwa żłobka lub nakładających na lekarza obowiązek ich wypisania.

Od stycznia 2012 r. nie obowiązuje już rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2006 r. w sprawie badań do celów sanitarno-epidemiologicznych (Dz. U. Nr 25, poz. 191),3 regulujące dotychczasowy tryb badań w celu identyfikacji zakażenia m.in. pałeczkami z rodzaju Salmonella. Badanie laboratoryjne obejmuje trzykrotne badanie kału w kierunku zakażenia pałeczkami z rodzaju Salmonella. Badania powinny być przeprowadzone z próbek pobranych w trzech kolejno następujących po sobie dniach. Osoba badana identyfikowana jest jako zakażona odpowiednim czynnikiem chorobotwórczym, jeżeli co najmniej z jednej próby uzyskany zostanie wynik dodatni.

Po uzyskaniu dodatniego wyniku badania w kierunku biologicznego czynnika chorobotwórczego znajdującego się w wykazie stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 marca 2014 r. w sprawie biologicznych czynników chorobotwórczych podlegających zgłoszeniu, wzorów formularzy zgłoszeń dodatnich wyników badań w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych oraz okoliczności dokonywania zgłoszeń – kierownik laboratorium powinien ten fakt zgłosić do najbliższej stacji sanitarno-epidemiologicznej w ciągu 24 godzin od momentu uzyskania tego wyniku z podaniem danych osoby, u której stwierdzono dodatni wynik badania na podstawie art. 29 ust. 1 ustawy. Obowiązujący od 23 kwietnia 2014 r. nowy wykaz obejmuje aż 56 biologicznych czynników chorobotwórczych (w poprzednim wykazie uwzględniono tylko 28 czynników). Obecnie w wykazie znajdują się m.in.: Salmonella typhi (pałeczka duru brzusznego), Salmonella paratyphi A, B, C (pałeczki durów rzekomych A, B i C), a także pałeczki Salmonella (odzwierzęce typy serologiczne). W uzasadnieniu projektu rozporządzenia wskazano, że znaczące rozszerzenie wykazu związane jest z tym, że znajdzie ono zastosowanie przede wszystkim w bieżącym nadzorze epidemiologicznym w celu ujawnienia przypadków zachorowań, których obowiązek zgłoszenia został zaniedbany przez lekarza. Wykaz biologicznych czynników chorobotwórczych ma charakter komplementarny w stosunku do wykazu chorób zakaźnych, gdzie wyszczególniono choroby zakaźne podlegające nadzorowi w populacji ogólnej i objęte obowiązkiem zgłaszania w sposób indywidualny. (TZ) (2015)

Piśmiennictwo

1. Uzasadnienie projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie zgłoszeń podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej, Biuletyn Informacji Publicznej ministerstwa zdrowia (www.bip.mz.gov.pl)
2. Art. 26 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r., poz. 947 z późn. zm.).
3. Trwają prace nad uzgodnieniem nowego projektu: www.legislacja.rcl.gov.pl. Zob. zwłaszcza uzasadnienie projektu na temat badań prowadzonych w związku z dochodzeniem epidemiologicznym.