Czy dziecku ze wstecznie rozpoznaną płonicą (złuszczanie naskórka stóp, kontakt z paciorkowcem), ale w dobrym stanie ogólnym, bez wcześniejszych objawów, należy zlecić antybiotyk? U rodzeństwa dziecka w tym samym czasie stwierdzono pełnoobjawową szkarlatynę i zalecono leczenie penicyliną przez 10 dni.

Złuszczanie się naskórka na stopach rzeczywiście może wskazywać na przebycie płonicy, jednak nie jest to objaw patognomoniczny dla tej choroby. Rozpoznanie płonicy zasadniczo ustala się na postawie występowania na twarzy i tułowiu typowej drobnej plamisto-grudkowej osutki w przebiegu paciorkowcowego zapalenia gardła (najlepiej po uzyskaniu potwierdzenia szybkim testem lub posiewem). Dziecko, którego rodzeństwo przebyło pełnoobjawową szkarlatynę, z dużym prawdopodobieństwem mogło być zakażone szczepem paciorkowca, który wytwarza toksynę erytrogenną, gdyż tylko takie szczepy wywołują płonicę. W pytaniu brakuje istotnej informacji na temat wieku dziecka. Nosicielstwo paciorkowców jest znacznie rzadsze wśród dzieci do 5. roku życia; także w tej grupie wiekowej znacznie rzadziej rozwijają się powikłania popaciorkowcowe. Po przebyciu zakażenia paciorkowcowego, w tym szkarlatyny, mogą się rozwinąć późne, nieropne powikłania, takie jak ostre popaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek, odczynowe zapalenie stawów, gorączka reumatyczna, pląsawica Sydenhama i zespół PANDAS. Brakuje jednak danych potwierdzających, że płonica częściej prowadzi do rozwoju powikłań niż klasyczna angina paciorkowcowa. Najcięższe późne powikłanie, gorączka reumatyczna, obecnie w krajach rozwiniętych występuje rzadko. Właściwe i wcześnie rozpoczęte leczenie antybiotykiem przyśpiesza ustąpienie ostrego zakażenia paciorkowcowego, jednak nie zapobiega wszystkim powikłaniom nieropnym, np. ostremu kłębuszkowemu zapaleniu nerek, które rozwija się zwykle 10–14 dni po zakażeniu paciorkowcowym.

U dziecka, którego dotyczy pytanie, zakażenie paciorkowcowe już ustąpiło. Pytanie sprowadza się zatem do kwestii, czy należy leczyć ewentualne przetrwałe nosicielstwo paciorkowca w gardle.

Paciorkowce ß-hemolizujące grupy A (łac. Streptococus pyogenes) często powodują nosicielstwo u znacznego odsetka zdrowych ludzi. Szacuje się np., że około 12% dzieci w wieku szkolnym, czyli co 8 zdrowe dziecko bez jakichkolwiek objawów anginy czy zapalenia gardła, jest nosicielem paciorkowców ß-hemolizujących. Nosicielstwo może co prawda powodować zwiększenie miana ASO, czyli przeciwciał przeciwko streptolizynie O, jednak świadczy to jedynie o kontakcie z paciorkowcem w przeszłości. Nie jest to samo w sobie szkodliwe, wykazano bowiem, że nosicielstwo paciorkowców nie zwiększa ryzyka gorączki reumatycznej, nie wymaga więc leczenia. Według aktualnych rekomendacji IDSA: „Nie ma potrzeby identyfikacji nosicieli paciorkowców grupy A, ani ich leczenia antybiotykami, ponieważ jest mało prawdopodobne, by nosiciele rozprzestrzeniali paciorkowcowe zapalenie gardła na swoich bliskich, a ryzyko rozwoju powikłań ropnych i nieropnych (np. gorączka reumatyczna, ostre, kłębkowe zapalenie nerek) jest niewielkie lub żadne”.

Dodam, że obawa przed płonicą i jej powikłaniami prawdopodobnie wynika z doświadczeń historycznych. Przed drugą wojną światową płonica była w Polsce uważana za najczęstszą chorobę wieku dziecięcego o bardzo ciężkim przebiegu. Śmiertelność według niektórych źródeł sięgała 25% (!). Z dzisiejszej perspektywy można przypuszczać, że albo rozpoznanie płonicy było wówczas nadużywane, albo obecnie przebieg kliniczny płonicy złagodniał. W 2013 roku w całej Polsce zgłoszono 25 115 zachorowań na płonicę (A38), zapadalność wyniosła 65,2 przypadków na 100 000 mieszkańców, 232 chorych, tj. tylko ok. 1,0% hospitalizowano. Od lat nie odnotowano w Polsce przypadku zgonu z powodu płonicy i jej powikłań.

Podsumowując: skoro nosicielstwo paciorkowców w gardle jest generalnie nieszkodliwe, to nie ma obecnie wskazań do podawania w takich przypadkach antybiotyku. Leczenia wymagają ewentualne nawroty anginy paciorkowcowej. Nosicielstwo paciorkowców jest znacznie rzadsze wśród dzieci do 5. roku życia. Podobnie w tej grupie wiekowej znacznie rzadziej rozwijają się powikłania popaciorkowcowe. (2015)

Piśmiennictwo

1. Rekomendacje postępowania pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010
2. Shaikh N., Leonard E., Martin J.M.: Prevalence of Streptococcal Pharyngitis and Streptococcal Carriage in Children: A Meta-analysis. Pediatrics, 2010; 126 (3): e557–e564 http://pediatrics.aappublications.org/content/126/3/e557.long
3. Hahn R.G., Knox L.M., Forman T.A.: Evaluation of poststreptococcal illness. Am. Fam. Physician, 2005; 71 (10): 1949–1954
4. Cunningham M.W.: Pathogenesis of group A streptococcal infections. Clin. Microbiol. Rev., 2000; 13 (3): 470–511
5. IDSA clinical practice guideline on diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Clin. Infect. Dis., 2012; 55 (10): e86 
6. Denny F.W. Jr: A 45-year perspective on the streptococcus and rheumatic fever: the Edward H. Kass Lecture in infectious disease history. Clin. Infect. Dis., 1994; 19 (6): 1110–1122
7. Kanjanabuch T., Kittikowit W., Eiam-Ong S.: An update on acute postinfectious glomerulonephritis worldwide. Nat. Rev. Nephrol., 2009; 5 (5): 259–269
8. Ahn S.Y., Ingulli E.: Acute poststreptococcal glomerulonephritis: an update. Curr. Opin. Pediatr., 2008; 20 (2): 157–162
9. Nasr S.H., D'Agati V.D.: IgA-dominant postinfectious glomerulonephritis: a new twist on an old disease. Nephron. Clin. Pract., 2011; 119 (1): c18–c25
10. Naicker S., Fabian J., Naidoo S. i wsp.: Infection and glomerulonephritis. Semin. Immunopathol., 2007; 29 (4): 397–414