Kiedy w leczeniu krztuśca należy stosować antybiotyk?

Pytanie nadesłane do Redakcji

Czy leczenie antybiotykiem włącza się w każdej fazie przebiegu krztuśca, czy ustalono maksymalny czas, w którym podanie antybiotyku ma sens? Często rozpoznanie ustala się w 5.–6. tygodniu trwania choroby lub później. Czy ze względów epidemiologicznych antybiotyk podaje się w każdym przypadku?

Odpowiedź

Przebieg krztuśca u osób szczepionych w dzieciństwie jest znacznie łagodniejszy niż u niemowląt z klasycznym, ciężkim obrazem choroby. W praktyce krztusiec bywa trudny do odróżnienia od innych zakażeń dróg oddechowych. Może przebiegać jako „przeziębienie”, przewlekły kaszel bez innych objawów, przewlekłe zapalenie górnych dróg oddechowych z towarzyszącym łagodnym kaszlem lub zapalenie oskrzeli z uporczywym i męczącym kaszlem.

Antybiotyk nie zawsze jest konieczny. Osoba chora na krztusiec zaraża przez maksymalnie 21 dni od momentu zakażenia. Pałeczka krztuśca nie powoduje nosicielstwa – źródłem zakażenia są tylko osoby chore, zatem leczenie antybiotykiem po upływie 3 tygodni od wystąpienia objawów, które u osób szczepionych mogły być bardzo skąpe lub niecharakterystyczne, nie wpływa na ograniczenie transmisji zakażenia i jest nieuzasadnione.

Leczenie antybiotykiem ma znaczenie przede wszystkim dla osób z otoczenia chorego, gdyż krztusiec cechuje duża zakaźność. Po 5 dniach właściwego leczenia (makrolid lub kotrimoksazol) chory na krztusiec przestaje stanowić źródło zakażenia dla otoczenia. Leczenie trwa 5–14 dni w zależności od zastosowanego antybiotyku.

Antybiotyk podaje się profilaktycznie (dawkowanie jak w leczeniu krztuśca) osobom z bliskiego otoczenia chorego na krztusiec (dotyczy to zwłaszcza osób nieszczepionych lub nie w pełni szczepionych [szczególnie niemowląt] lub zagrożonych ciężkim przebiegiem choroby, np. kobiet w ciąży, osób z przewlekłymi chorobami). Jeżeli nie zastosowano profilaktyki, to osobę, która miała kontakt z chorym, obserwuje się przez 21 dni i rozpoczyna antybiotykoterapię w przypadku wystąpienia objawów sugerujących krztusiec.

Jeżeli pomimo zastosowania chemioprofilaktyki u chorego rozwiną się objawy wskazujące na krztusiec, można przypuszczać, że doszło do kilku sytuacji klinicznych. Po pierwsze jest możliwe, że chemioprofilaktykę zastosowano zbyt późno – antybiotyk włączono po zakończeniu fazy nieżytowej, co nie wpływa na objawy kaszlu napadowego. Kaszel jest spowodowany działaniem toksyny i eliminacja bakterii w tym przypadku nie usuwa jego przyczyny. Profilaktyka może być także nieskuteczna np. z powodu nieprzestrzegania zaleceń. Mogło również dojść do zakażenia pałeczką krztuśca już po zakończeniu chemioprofilaktyki. Wreszcie, etiologia obserwowanych objawów może być inna. Dalsze postępowanie zależy od indywidualnej sytuacji klinicznej. Jeżeli chemioprofilaktyka została zastosowana zbyt późno lub wyniki badania wymazu z nosogardła w kierunku B. pertussis są ujemne, to nie ma wskazań do kolejnej antybiotykoterapii. Jeżeli antybiotyk okazał się nieskuteczny albo doszło do późniejszego zakażenia pałeczką krztuśca – antybiotykoterapię należy powtórzyć. Różnicowanie wymienionych stanów mogą ułatwić: wywiad epidemiologiczny (rodzaj i czas narażenia), okres wylęgania krztuśca, który wynosi od 6 do 20 dni, oraz badania dodatkowe (wynik hodowli lub PCR z wymazu z tylnej ściany nosogardła). W sytuacjach wątpliwych, szczególnie gdy osoba chora może być źródłem zakażenia dla niemowląt i małych dzieci, sugerowałbym powtórzenie leczenia.

W profilaktyce krztuśca ważne są szczepienia ochronne, którymi objęte są wszystkie niemowlęta. Zaleca się także przeprowadzenie szczepień u młodzieży i dorosłych, w szczególności u personelu medycznego (np. na oddziałach noworodkowych i dziecięcych). Młodzież i osoby dorosłe szczepione w dzieciństwie wymagają podania dawek przypominających co 10 lat.

Podsumowując: chory na krztusiec przestaje być źródłem zakażenia po 5 dniach właściwego leczenia (makrolid lub kotrimoksazol) oraz po 21 dniach bez leczenia antybiotykiem. Późniejsze podanie antybiotyku jest nieuzasadnione. Zaleca się chemioprofilaktykę po kontakcie z chorym. Wskazane są też szczepienia z podawaniem dawek przypominających co 10 lat. Dotyczy to zwłaszcza osób z otoczenia noworodków i niemowląt, które są szczególnie podatne na zachorowanie. (2016)

Piśmiennictwo

1. Kuchar E., Nitsch-Osuch A., Szenborn L.: Krztusiec jako choroba zakaźna pracowników ochrony zdrowia – przypadek kliniczny z komentarzem. Medycyna Pracy, 2013; 64 (5): 731–739 www.imp.lodz.pl/upload/oficyna/artykuly/pdf/full/MP_5-2013_E_Kuchar.pdf
2. Herwaldt L.A.: Pertussis in adults. What physicians need to know. Arch. Intern. Med., 1991; 151 (8): 1510–1512
3. Wood N., McIntyre P.: Pertussis: Review of epidemiology, diagnosis, management and prevention. Paediatr. Respir. Rev., 2008; 9 (3): 201–211
4. Shefer A., Atkinson W., Friedman C. i wsp.: Immunization of healthcare personnel. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Morb. Mortal. Wkly. Rep. Recommend. Rep., 2011; 60 (RR–7): 1–45
5. Tiwari T., Murphy T.V., Moran J.: Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis. 2005 CDC guidelines. Morb. Mortal. Wkly. Rep. Recommend. Rep., 2005; 54 (RR–14): 1–15
6. Zalecenia Polskiej Grupy Ekspertów ds. Szczepień przeciwko Krztuścowi dotyczące wskazań do stosowania skojarzonych szczepionek przeciwkrztuścowych (dTpa) u starszych dzieci, młodzieży i dorosłych. (marzec 2010) Medycyna Praktyczna Pediatria WS 1/2010