Jak należy postępować w przypadku nawrotu paciorkowcowego zapalenia gardła lub szkarlatyny po prawidłowym leczeniu penicyliną fenoksymetylową?

Pytanie nadesłane do Redakcji

Jak należy postępować w przypadku nawrotu szkarlatyny, który nastąpił mimo prawidłowego leczenia penicyliną fenoksymetylową? Jak często zdarzają się nawroty? Czy czas wystąpienia nawrotu wpływa na wybór antybiotyku?

Odpowiedź

Nawroty paciorkowcowego zapalenia gardła lub migdałków w ciągu 3 miesięcy od pierwszego epizodu obserwuje się u około 20–30% dzieci. W związku z tym dzieci ze skłonnością do nawrotów mogą chorować na anginę paciorkowcową nawet 3–6 razy w ciągu roku.

Mimo stosowania penicyliny od wielu dziesiątek lat wszystkie badane szczepy paciorkowców ß-hemolizujących grupy A (S. pyogenes) pozostały w pełni wrażliwe na penicylinę, a minimalne stężenia hamujące tego antybiotyku nie zwiększyły się od początku stosowania penicyliny. Chociaż wszystkie szczepy paciorkowców grupy A są wrażliwe na penicylinę, antybiotykoterapia może się zakończyć niepowodzeniem.

Do najważniejszych przyczyn nawrotów anginy paciorkowcowej mimo wcześniejszego leczenia należą:

• zakażenie wirusowe u nosicieli S. pyogenes (w istocie nie jest to zakażenie paciorkowcowe, ale może być trudne do zróżnicowania, a wynik szybkiego testu lub posiewu będzie dodatni)

• nieskuteczność wcześniejszego leczenia mimo zastosowania antybiotykoterapii zgodnie z zaleceniami (możliwe, choć rzadkie, np. z powodu złego wchłaniania leku)

• nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich w trakcie wcześniejszego epizodu (pomijanie dawek, zbyt małe dawki, czas leczenia <10 dni)

• ponowne zakażenie paciorkowcem (np. nabycie nowego szczepu paciorkowca od osoby z kontaktu domowego lub szkolnego)

• nieskuteczność penicyliny w leczeniu paciorkowcowego zapalenia gardła lub migdałków wynikająca z obecności w gardle drobnoustrojów produkujących ß-laktamazy, które rozkładają penicylinę (teoretycznie możliwe, choć budzi kontrowersje), takich jak H. influenzae lub H. parainfluenzae, M. catarrhalis i S. aureus, lub wytwarzanie ß-laktamaz przez florę beztlenową jamy ustnej.

Wykazano, że w leczeniu nawracającego paciorkowcowego zapalenia gardła skuteczniejsze są antybiotyki oporne na działanie ß-laktamaz i działające na florę beztlenową (np. amoksycylina z klawulanianem oraz klindamycyna).

Zgodnie z aktualnymi „Rekomendacjami postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2016”, zaleca się:

• leczenie nawrotu anginy wynikającego z nieprzestrzegania zaleceń przez pacjenta za pomocą benzylopenicyliny benzatynowej w pojedynczym wstrzyknięciu domięśniowym u dorosłych i dzieci z masą ciała >40 kg w dawce 1,2 mln j.m., a u dzieci z masą <40 kg – w dawce 600 000 j.m.

• leczenie nawrotu wynikającego z nieskutecznego leczenia penicyliną nosiciela S. pyogenes za pomocą cefadroksylu przez 10 dni w jednorazowej dawce dobowej wynoszącej 1,0 g u dorosłych i dzieci z masą ciała >40 kg oraz 30 mg/kg mc. u dzieci z masą ciała <40 kg

• leczenie nawrotu o nieznanej przyczynie za pomocą klindamycyny u dorosłych i dzieci z masą ciała >40 kg w dawce 300 mg co 8 h, a u dzieci z masą ciała <40 kg w dawce 7–10 mg/kg mc. co 8 h przez 10 dni.

Piśmiennictwo

1. Hryniewicz W., Albrecht P., Radzikowski A. (red.): Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Warszawa, Narodowy Instytut Leków, 2016
2. Dobbs F.: A scoring system for predicting group A streptococcal throat infection. Br. J. Gen. Pract., 1996; 46 (409): 461–464
3. Karacan M., Karakelleoglu C., Orbak Z.: Diagnosis of group A beta-hemolytic Streptococcus using the Breese clinical scoring system. South Med. J., 2007; 100 (12): 1192–1197
4. Choby B.A.: Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis. Am. Fam. Physician, 2009; 79 (5): 383–390
5. Shulman S.T., Bisno A.L., Clegg H.W. i wsp.: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis., 2012; 55 (10): e86–e102