Jak często po przebyciu biegunki wywołanej bakteriami z rodzaju Salmonella dochodzi do nosicielstwa? Od czego zależy ryzyko jego wystąpienia?

Pałeczki Salmonella należą do Gram-ujemnych bakterii zasiedlających lub zakażających przewód pokarmowy licznych gatunków zwierząt i człowieka. Bakterie z rodzaju Salmonella non-typhi (niedurowe) są główną przyczyną zatruć pokarmowych w licznych krajach, w tym w Polsce. Wyróżniono dwa gatunki Salmonella non-typhi (S. enterica i S. bongori), które występują w >2500 serotypach różniących się pod względem antygenów O (somatycznych) i H (rzęskowych). Zakażenie przenosi się drogą pokarmową i ma charakter samoograniczający się – gorączka ustępuje po 48–72 godzinach, biegunka trwa od 4 do 10 dni. Leczenie antybiotykami powinno być zarezerwowane dla najcięższych przypadków: chorych z bakteriemią (<5% chorych), niemowląt, osób >50. rż. lub pacjentów w immunosupresji, gdyż nie dowiedziono, że antybiotykoterapia przyspiesza wyzdrowienie. Wręcz przeciwnie, stwierdzono, że sprzyja rozwojowi nosicielstwa – u dzieci leczonych ampicyliną lub amoksycyliną częściej występowały nawroty biegunki, co można tłumaczyć zaburzeniami prawidłowej flory jelitowej.

W przypadku najcięższego zakażenia Salmonella typhi na nosicielstwo wskazuje utrzymywanie się bakterii w posiewie kału po upływie roku od choroby. Niszą dla Salmonella typhi i prawdopodobnie pozostałych pałeczek Salmonella są drogi żółciowe i pęcherzyk żółciowy. Na nosicielstwo pałeczek Salmonella non-typhi wskazują dodatnie posiewy świeżego stolca (wymazy z odbytu są mniej czułe i niezalecane) u osoby bez ostrych objawów ze strony przewodu pokarmowego (np. po ustąpieniu biegunki).

W okresie rekonwalescencji po ostrej biegunce salmonellowej dodatnie posiewy stolca utrzymują się u większości ozdrowieńców przeciętnie przez 5 tygodni. Wiadomo, że po upływie roku w grupie nosicieli pozostaje jedynie około 1% pacjentów. Częściej są to małe dzieci <5. rż., u których nosicielstwo utrzymuje się średnio przez 7 tygodni, a po roku dotyczy około 2,6%. Wydalanie bakterii z rodzaju Salmonella w kale może mieć charakter przerywany, dlatego pojedynczy ujemny posiew nie wyklucza nosicielstwa. Rzadko obserwuje się nosicielstwo przewlekłe, trwające >1 rok. U niektórych przewlekłych nosicieli korzyści przynosi wówczas przewlekła antybiotykoterapia – fluorochinolony lub biseptol stosowane przez 1–3 miesięcy.

Co robić? Biorąc pod uwagę pomyślne rokowanie, proponuję poczekać i wykonać kontrolne posiewy po upływie 2 miesięcy od wyzdrowienia – gdyż nosicielstwo u dzieci do 5. rż. trwa średnio 7 tygodni. Następnie posiewy można powtarzać co 2–3 tygodnie – do uzyskania trzech ujemnych wyników. Posiewy można oczywiście wykonać wcześniej, jednak prawdopodobieństwo uzyskania ujemnego wyniku jest małe. Nosicielstwo Salmonella nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do uczęszczania dziecka do przedszkola czy szkoły pod warunkiem, że ustąpiły ostre objawy i dziecko opanowało podstawowe umiejętności higieniczne. Przed przyjęciem do instytucji opiekuńczej nie wykonuje się przecież rutynowo badań w kierunku nosicielstwa Salmonelli, jak to ma miejsce np. przed przyjęciem do pracy przy dystrybucji żywności. Nie wiadomo, które z dzieci uczęszczających do przedszkola jest bezobjawowym nosicielem, wykonywanie posiewu kału nie jest rutynowym zaleceniem w ostrej biegunce, która przecież jest częstym problem wieku dziecięcego.

Zakażenia fekalno-oralne przenoszone są przez brudne ręce oraz skażoną żywność. Ważne, by zwracać szczególną uwagę na mycie rąk – dziecko zwykle można nauczyć tej czynności już po 3. rż. Ponieważ nie opisywano wybuchów ognisk zachorowań wywołanych nosicielstwem jednego podopiecznego w przedszkolach, dlatego warto dokładnie rozważyć zasadność zakazu uczęszczania dziecka do przedszkola.

Piśmiennictwo

1. Gunn J.S., Marshall J.M., Baker S. i wsp.: Salmonella chronic carriage: epidemiology, diagnosis and gallbladder persistence. Trends Microbiol., 2014; 22 (11): 648–655
2. Crum-Cianflone N.F.: Salmonellosis and the GI Tract: More than Just Peanut Butter. Curr. Gastroenterol. Rep. 2008; 10 (4): 424–431
3. Klochko A.: Salmonella Infection (Salmonellosis) Treatment & Management Medscape 2017, www.emedicine.medscape.com
4. Hohmann E.L.: Nontyphoidal Salmonella: Gastrointestinal infection and carriage UpToDate 2017
5. Onwuezobe I.A., Oshun P.O., Odigwe C.C.: Antimicrobials for treating symptomatic non-typhoidal Salmonella infection. Cochrane Database Syst. Rev., 2012; 11: CD001167
6. Buchwald D.S., Blaser M.J.: A review of human salmonellosis: II. Duration of excretion following infection with nontyphi Salmonella. Rev. Infect. Dis., 1984; 6 (3): 345
7. Corrado M.L., DuPont H.L., Cooperstock M., Fekety R., Murray D.M.: Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of chronic carriage of Salmonella. Infectious Diseases Society of America and the Food and Drug Administration. Clin. Infect. Dis., 1992; 15 Suppl 1: S259