Czy dziecko z HLHS po kilku operacjach w razie choroby gorączkowej zawsze musi otrzymywać antybiotyk?

Pytanie nadesłane do Redakcji

Czy 10-miesięczne niemowlę z hipoplazją lewej komory, po wielokrotnych zabiegach operacyjnych i cewnikowaniach, wymaga podawania antybiotyku przy każdej infekcji dróg oddechowych? Czy w ogóle podejmować się leczenia takiego dziecka w warunkach domowych – pod warunkiem zapewnienia odpowiedniego monitorowania – czy od razu skierować je na oddział kardiologii dziecięcej?

Odpowiedź

Sądząc po rodzaju wady (hipoplazja lewej komory – HLHS) i wieku pacjenta, przedstawione dziecko przeszło dwie operacje – pierwszą sposobem Norwooda i drugą typu hemi-Fontana – oraz inwazyjne zabiegi kardiologiczne, na przykład diagnostyczne cewnikowanie serca lub lecznicze poszerzanie tętnicy płucnej lub zwężonej aorty. U tego pacjenta układy krążenia systemowego i płucnego nie są od siebie oddzielone i dochodzi do częściowego mieszania krwi żylnej z tętniczą: krew z żyły głównej górnej spływa wprost do tętnic płucnych, natomiast krew żylna z żyły głównej dolnej miesza się w prawym przedsionku z utlenowaną krwią spływającą z krążenia płucnego do lewego przedsionka, a następnie do prawego poprzez wytworzony ubytek międzyprzedsionkowy. Mieszana krew tętniczo-żylna napływa następnie do pojedynczej (prawej) komory, a stąd do aorty. W warunkach prawidłowo przebiegającego leczenia wysycenie hemoglobiny tlenem we krwi tętniczej jest u niego istotnie mniejsze, niż u dziecka zdrowego, i wynosi zwykle ok. 80-90%; może to być powodem występowania zwykle dyskretnej sinicy ośrodkowej. W zabiegach operacyjnych i interwencyjnych wszczepiane są materiały obce, sztuczne oraz pochodzenia biologicznego. Operacje w obrębie wielkich naczyń, wszczepianie sztywnych stentów do tętnic, czasem przedłużona respiratoroterapia w istotny sposób zwiększają ryzyko przewlekłych zaburzeń wentylacji. Przedstawione powyżej okoliczności należą do czynników ryzyka rozwoju infekcji związanych przyczynowo z wadą serca oraz prowadzonym leczeniem, takich jak infekcyjne zapalenie wsierdzia czy nawracające zapalenia płuc. Dodatkowo układy krążenia i oddechowy u tych pacjentów cechują istotnie mniejsze rezerwy czynnościowe, co negatywnie odbija się u nich na przebiegu każdej poważniejszej choroby. Niemniej jednak, jak pokazują nasze własne doświadczenia (Klinika Kardiologii Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie), zgodne z obserwacjami innych ośrodków, profil chorób przebiegających z gorączką u tych dzieci nie odbiega istotnie od rodzaju zachorowań w ogólnej populacji. Zgodnie z oceną badaczy z Bostonu przyczyny kardiologiczne gorączki stanowiły 1,6% badanej grupy 809 pacjentów.

Wynika stąd jasny wniosek, że jedynie nieliczne dzieci z wadami serca, w tym z HLHS, oraz chorobami gorączkowymi powinny być leczone na oddziałach kardiologicznych. Chorób infekcyjnych przebiegających z gorączką i nieobejmujących układu krążenia nie należy leczyć na specjalistycznym oddziale kardiologicznym.

Odrębny problem stanowi specyfika leczenia chorób infekcyjnych u dzieci z HLHS oraz decyzja co do ewentualnej hospitalizacji.

Poza standardowym w takiej sytuacji badaniem ogólnym należy zwrócić szczególną uwagę na: objawy niewydolności serca (tachykardia, duszność, powiększona wątroba, męczliwość), nasilenie sinicy w porównaniu z okresem przed infekcją, nawodnienie pacjenta (poza badaniem przedmiotowym należy ustalić sprawność diurezy w poprzedzających godzinach i ewentualne wymioty czy ulewania). W ocenie stanu ogólnego dziecka zawsze trzeba uwzględnić opinię rodziców, którzy zwykle starannie obserwują swoje dzieci, i zapytać zwłaszcza o objawy pogorszenia wydolności serca, nasilenie sinicy, a także objętość płynów przyjętych i wydalonych w ostatnich godzinach.

W postępowaniu diagnostycznym należy pamiętać, że u takiego pacjenta występuje zwiększone ryzyko wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia. U małych dzieci zwykle nie stwierdza się klasycznych objawów, zwłaszcza zmian skórnych, występują natomiast: nawracająca przez dłuższy okres, niezbyt wysoka gorączka, znaczne osłabienie, brak apetytu i słaby przyrost masy ciała. Jeśli nie obserwuje się objawów zapalenia płuc, a także pogorszenia wydolności serca, nasilenia sinicy, odwodnienia, i nie ma podejrzenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia, to dziecko powinno być leczone ambulatoryjnie. W pozostałych przypadkach dziecko należy hospitalizować na oddziale ogólnym pediatrycznym.

U pacjentów leczonych ambulatoryjnie zwykle zaleca się badanie morfologii krwi, badanie ogólne i bakteriologiczne moczu oraz oznaczenie CRP. W trakcie leczenia trzeba zwracać szczególną uwagę na podawanie odpowiedniej ilości płynów, gdyż odwodnienie w fizjologii serca jednokomorowego jest zawsze bardzo niebezpieczne. Należy również stosować skuteczne dawki leków przeciwgorączkowych.

Nie ma szczególnych wskazań do stosowania antybiotyków u dzieci z wadami serca, w tym z HLHS, poza profilaktyką infekcyjnego zapalenia wsierdzia, co nie dotyczy sytuacji ostrej choroby gorączkowej.

Pediatra czy lekarz rodzinny opiekujący się dzieckiem z HLHS musi dobrze znać swojego pacjenta. Powinien mieć możliwość zbadania zdrowego dziecka, najlepiej bezpośrednio po zakończonym kolejnym etapie leczenia wady serca i wypisie z oddziału kardiologicznego do domu; pozwala to na dokonanie trafnej oceny pogorszenia stanu ogólnego dziecka w przebiegu choroby gorączkowej. Nie sposób również nie wspomnieć o znaczeniu szczepień ochronnych, zwłaszcza przeciwko infekcjom rotawirusowym, oraz profilaktyce zakażeń wirusem RS za pomocą monoklonalnych przeciwciał. Zachorowania te są dla omawianej grupy pacjentów bardzo niebezpieczne, a można im skutecznie zapobiegać.

Podsumowując:

Dziesięciomiesięczne dziecko z HLHS i ostrą infekcją gorączkową wymaga:

- starannej oceny stanu ogólnego, wydolności serca i stopnia nawodnienia

- wykonania kilku prostych testów diagnostycznych

- skutecznego nawodnienia i skutecznego leczenia przeciwgorączkowego

- leczenia infekcji zgodnie z ogólnymi wskazaniami

- w razie stwierdzenia ciężkiej infekcji (np. zapalenie płuc) zawsze skierowania na oddział ogólny pediatryczny.

Nie wymaga natomiast:

- leczenia antybiotykiem w każdym przypadku

- leczenia na oddziale kardiologicznym. (2014)

Piśmiennictwo

1. Tibbles C.D., Bouton M., Lucas J.M. i wsp.: Emergency department management of pediatric patients with cyanotic heart disease and fever. J. Emerg. Med., 2013; 44: 599-604
2. Savitsky E., Alejos J., Votey S.: Emergency department presentations of pediatric congenital heart disease. J. Emerg. Med., 2003; 24: 239-245
3. Healy F., Hanna B.D., Zinman R.: Pulmonary complications of congenital heart disease. Paed. Resp. Rev., 2012; 13: 10-15
4. Habib G., Hoen B., Tornos P. i wsp.: Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. Eur. Heart J., 2009; 30: 2369
5. Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M. i wsp.: Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation, 2007; 116: 1736