Czy noworodka z nasiloną żółtaczką noworodkową (hiperbilirubinemią wolną) należy odstawić od piersi?

Najczęstszą przyczyną żółtaczki okresu noworodkowego jest żółtaczka fizjologiczna, która pojawia się pod koniec 2. doby życia (maks. stężenie bilirubiny w 4. dż. u noworodków urodzonych o czasie nie przekracza 12 mg/dl, a u wcześniaków w 7. dż. – 15 mg/dl) i ustępuje samoistnie w ciągu 14 dni u dzieci urodzonych o czasie oraz w ciągu 21 dni u wcześniaków. Zwiększone stężenie bilirubiny lub przedłużanie się żółtaczki może mieć związek z karmieniem piersią.

Wyróżnia się dwie postacie kliniczne żółtaczki związanej z karmieniem naturalnym.

Postać wczesna, tzw. żółtaczka dzieci karmionych piersią, u około 13% noworodków ujawnia się w 2.–3. dobie życia (stężenie bilirubiny >12 mg/dl), a jej główną przyczynę stanowi zbyt późne  rozpoczęcie karmienia piersią lub rzadkie albo nieefektywne karmienie w pierwszych dobach życia, co zwiększa wchłanianie jelitowe i wzmaga krążenie wątrobowo-jelitowe bilirubiny.

Postać późna, tzw. żółtaczka pokarmu kobiecego, występuje u 2–4% noworodków około 7. doby życia (stężenie bilirubiny >10 mg/dl). Pod koniec 2. tygodnia życia stężenie bilirubiny może osiągnąć wartości nawet w granicach 20–30 mg/dl. Żółtaczka ta może się utrzymywać przez 4–12 tygodni, jej patomechanizm nie jest do końca wyjaśniony, chociaż podkreśla się możliwość zaburzeń przemiany bilirubiny w wątrobie związanych z obecnością w pokarmie kobiecym czynników opóźniających glukuronizację.

W ustaleniu rozpoznania bardzo istotny jest wywiad dotyczący przebiegu ciąży i porodu (choroby u matki, przyjmowane leki) oraz żółtaczki u rodzeństwa, ocena stanu ogólnego dziecka i wykluczenie patologicznych przyczyn przedłużania się żółtaczki (przede wszystkim zakażenia, niedrożności dróg żółciowych, niedoczynności tarczycy). Istotne znaczenie dla podjęcia decyzji o rozpoczęciu fototerapii ma wiek płodowy, w którym ukończono ciążę. Wśród czynników ryzyka nasilonej żółtaczki wymienia się wcześniactwo i poród blisko terminu porodu.

Kwestionuje się wartość diagnostyczną i leczniczą testu karencji, który nadal jest często stosowany w Polsce. Nierzadko trwa on za długo (np. 2–3 doby) lub jest wykonywany za wcześnie (w 1. tż.). Konsekwencją takiego błędnego postępowania może być zachwianie wiary matki w korzyści z karmienia piersią i zaburzenia mechanizmu ssania.

U większości noworodków z nasiloną żółtaczką (niezależnie od jej przyczyny i rodzaju zastosowanej terapii) należy kontynuować karmienie piersią. Nie należy odstawiać dziecka od piersi w trakcie fototerapii. Nie ma dowodów, że podawanie dodatkowej ilości płynów przyśpiesza wydalanie bilirubiny, dlatego nie zaleca się rutynowo nawadniania dożylnego ani dopajania noworodka wodą lub glukozą, jeśli karmienie piersią przebiega prawidłowo. Nieefektywne karmienie piersią może nasilić objawy wczesnej żółtaczki, dlatego matce dziecka, u którego ten problem wystąpił, należy udzielić właściwej porady laktacyjnej. W przypadku trudności z karmieniem piersią u noworodków z cechami odwodnienia i hiperbilirubinemią należy zlecić doustną suplementację odciągniętym mlekiem matki lub mieszanką początkową dla niemowląt. Optymalną metodą karmienia w przypadku krótkotrwałej suplementacji jest karmienie specjalnym kubeczkiem lub smoczkiem niezaburzającym funkcji ssania.

Potwierdzona żółtaczka patologiczna wymaga odpowiedniego leczenia. Choroba hemolityczna (nawet gdy wykonuje się transfuzję wymienną), zakażenie wewnątrzmaciczne lub nabyte, zapalenie wątroby i niedoczynność tarczycy nie stanowią przeciwwskazania do karmienia naturalnego. W wyjątkowo rzadkich przypadkach ciężkiej hiperbilirubinemii konieczne może być czasowe przerwanie karmienia piersią. Bezwzględne przeciwwskazanie do karmienia piersią stanowi natomiast rozpoznanie galaktozemii.

Piśmiennictwo

1. Borszewska-Kornacka M.K., Tołłoczko J.: Żółtaczki okresu noworodkowego. (W:) Standardy opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce – zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego. Wyd. II. 2017: 86-95
2. Flaherman V.J., Maisels M.J. oraz Academy of Breastfeeding Medicine: ABM clinical protocol #22: guidelines for management of jaundice in the breastfeeding infant 35 weeks' or more of gestation – revised 2017. Breastfeed. Med., 2017; 12 (5): DOI: 10.1089/bfm.2017.29042.vjf (wersja polska: https://abm.memberclicks.net/assets/DOCUMENTS/PROTOCOLS/22-jaundice-protocol-polish.pdf)
3. Hassan B., Zakerihamidi M.: The correlation between frequency and duration of breastfeeding and the severity of neonatal hyperbilirubinemia. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med., 2018; 31: 457-463
4. Lachowska M., Królak-Olejnik B.: Żółtaczki okresu noworodkowego. (W:) Królak-Olejnik B. (red.): Neonatologia. Podręcznik dla studentów Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego oraz lekarzy specjalizujących się w neonatologii, pediatrii, medycynie rodzinnej. Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, 2017: 97–108