Jak należy postępować, jeśli niemowlę karmione wyłącznie piersią obficie ulewa (refluks żołądkowo-przełykowy)? Czy należy wprowadzić sztuczne mleko zapobiegające regurgitacjom (typu AR) lub mieszać je z odciągniętym pokarmem?

Jeśli niemowlę karmione piersią obficie ulewa, należy przeprowadzić szczegółowy wywiad i niezbędne badania w celu ustalenia przyczyny (wykluczenie patologicznego RŻP i ChRP). Patologiczny RŻP i ChRP są przyczyną nieprawidłowego przyrostu masy ciała i towarzyszą im różne alarmujące objawy. W takich przypadkach konieczne jest odpowiednie leczenie, w tym farmakologiczne. Regurgitacje są objawem fizjologicznego RŻP, mają charakter przejściowy i występują zarówno u dzieci karmionych naturalnie, jak i sztucznie.

W opisanym przypadku dziecku nie należy podawać odciągniętego pokarmu wymieszanego z mlekiem typu AR ani odstawiać go od piersi, zastępując mleko kobiece mlekiem modyfikowanym przeciwko regurgitacjom. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami NASPGHAN i ESPGHAN, w celu oceny, czy obserwowane objawy mają związek z alergią na BMK, zwłaszcza u dzieci z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku atopii oraz z innymi objawami (np. skórnymi, oddechowymi, jelitowymi), matce można zalecić 2–4-tygodniową diagnostyczną dietę hipoalergenową bez nabiału i jaj. Obfite ulewanie u dziecka karmionego piersią może wynikać z przekarmiania pokarmem I fazy, co zdarza się u dzieci matek z nadprodukcją mleka. Matce należy wtedy zalecić, aby karmiła piersią krócej, ale częściej, podając na jedno karmienie tylko jedną pierś. Często niedocenianym problemem jest tzw. szybki wypływ pokarmu u matki. Dziecko wówczas ssie szybko, łapczywie, połyka nadmierną ilość pokarmu i zarazem powietrza. Zaleca się, aby matki przerywały na chwilkę karmienie, podnosiły dziecko do odbicia i znów wracały do karmienia. Trzeba także skorygować nieprawidłowości w technice karmienia, doradzając odpowiednią pozycję do karmienia. Korzystna jest pozycja pionowa lub półpionowa z główką znacznie wyżej niż pośladki. Po karmieniu warto trzymać dziecko w pozycji pionowej lub położyć na lewym boku. Przez co najmniej godzinę po karmieniu należy unikać podnoszenia nóżek do góry. Według autorów przeglądu systematycznego Cochrane, układanie dziecka po karmieniu na plecach z tułowiem uniesionym pod kątem 30° jest nieskuteczne. Natomiast ze względu na ryzyko wystąpienia SIDS nie zaleca się układania niemowląt do snu w pozycji na brzuchu. W przypadku bardzo nasilonych objawów u dzieci po okresie noworodkowym można rozważyć podanie na próbę zagęszczającego preparatu Nutriton. Preparat ten zawiera mączkę z chleba świętojańskiego, jest wolny od mleka krowiego, laktozy i sacharozy, a po rozpuszczeniu w niewielkiej ilości ostudzonej, świeżo przegotowanej wody nadaje się do podania bezpośrednio przed karmieniem lub w trakcie karmienia piersią (nie ma potrzeby odciągania mleka z piersi). Mimo że preparat Nutriton i mieszanki AR są zarejestrowane do podawania od 1. miesiąca życia, jak dotąd nie przeprowadzono badań potwierdzających skuteczność zagęszczania mleka w okresie noworodkowym. Ze względu na fakt, że przyczyną regurgitacji w przebiegu fizjologicznego RŻP jest niedojrzałość mechanizmów antyrefluksowych i często żadna interwencja nie jest potrzebna, rodzicom należy dokładnie wyjaśnić istotę i przemijający charakter problemu, zwracając szczególną uwagę na korzyści wynikające z utrzymania karmienia piersią. (2013, 2014) 

Piśmiennictwo

1. Vandenplas Y., Rudolph C.D., Di Lorenzo C. i wsp., North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition: Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2009; 49 (4): 498–547
2. Craig W.R., Hanlon-Dearman A., Sinclair C. i wsp.: Metoclopramide, thickened feedings, and positioning for gastro-oesophageal reflux in children under two years. Cochrane Database Syst. Rev., 2004; (3): CD003502 (p. Med. Prakt. Pediatr. WS 1/2005, s. 33–35 – przyp. red.)
3. Agget P.J., Agostoni C., Goulet O. i wsp.: Antireflux or antiregurgitation milk products for infants and young children: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastoenterol. Nutr., 2002; 34: 496–498
4. Huang R.C., Forbes D., Davies M.W.: Feed thickener for newborn infants with gastro-oesophageal reflux. Cochrane Database Syst. Rev., 2002; (3): CD003211
5. Hegar B., Rantos R., Firmansyah A. i wsp.: Natural evolution of infantile regurgitation versus the efficacy of thickened formula. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2008; 47: 26–30 (p. Med. Prakt. Pediatr. 2/2009, s. 109–111 – przyp. red.)