Czy konieczne są ograniczenia dietetyczne u matki karmiącej piersią? Jeżeli tak, to jakie?

Odpowiedź jest krótka: nie. Sposób żywienia matki karmiącej piersią nie różni się istotnie od zaleceń dla kobiety w podobnym wieku, z podobną masą ciała, wzrostem i poziomem aktywności fizycznej. Należy tylko pamiętać, że proces laktacji wymaga nakładu energetycznego około 500 kcal/24 h, a u kobiet szczupłych 650 kcal/24 h. Karmiąca matka ma zwiększone zapotrzebowanie na białko (o 20 g), niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe, sole mineralne (wapń, żelazo, cynk, fosfor, jod, selen) oraz witaminy: A, C, B1, B2, B12, D, E i kwas foliowy, ale dobrze zbilansowana dieta zapewnia wszystkie składniki i pozwala uzupełniać rezerwy u matki.

W rozmowie z pacjentką warto się odwołać do Stanowiska Grupy Ekspertów w sprawie zaleceń żywieniowych dla kobiet w okresie laktacji, którego najnowsza wersja ukazała się w 2023 roku. Sposób odżywiania się matki karmiącej w bardzo niewielkim stopniu wpływa na skład pokarmu ludzkiego. Przez lata narosły mity dotyczące wpływu rozmaitych produktów spożywanych przez matkę na zachowanie dziecka karmionego piersią. Jednak z badań wiemy, że pokarm ludzki powstaje de novo w pęcherzykach mlecznych z substratów pochodzących z krwi matki. Laktoza mleka kobiecego tworzona jest z glukozy i galaktozy, tłuszcze z kwasów tłuszczowych, a białka z aminokwasów. Do mleka kobiecego nie przenikają m.in.: soja, gluten, laktoza i białko mleka krowiego, polisacharydy warzyw kapustnych oraz inne substancje powszechnie uważane przez matki za „niebezpieczne dla dziecka”. Znając fizjologię trawienia, rozumiemy, że wykluczanie z diety matki produktów żywnościowych nie ma żadnego biochemicznego sensu. Największe zainteresowanie lekarzy wzbudzają antygeny białkowe kojarzone z reakcjami alergicznymi. U niektórych kobiet ich śladowa ilość (ng/ml) w formie fragmentów peptydów wbudowanych w ludzkie białko przenika do mleka, jednak ich stężenie nie jest w stanie wywołać reakcji alergicznej, a tym bardziej zagrażającej życiu dziecka. Prawdopodobnie większe jest ryzyko, że dziecko zetknie się z pełnym antygenem z rąk matki, która na przykład jadła orzeszki. Stąd proste zalecenie: „myj ręce przed karmieniem”, może nabrać nowego znaczenia. Obecnie uważa się, że składowe antygenu pokarmowego uwalnianego do mleka matki nie zwiększają ryzyka alergii u dziecka, ale mają znaczenie dla wytwarzania tolerancji immunologicznej. Mechanizmy te szczegółowo opisano w piśmiennictwie. Stąd też wynikają zalecenia dla mam karmiących, aby jadły wszystko, bo różnorodna dieta matki chroni dziecko przed alergią, a nie jest jej przyczyną.

W Polsce niestety diety eliminacyjne osiągnęły niechlubny szczyt popularności. Według badań ankietowych prowadzonych przez Centrum Nauki o Laktacji od 2016 roku: 51% kobiet karmiących piersią otrzymało na oddziale szpitalnym po urodzeniu dziecka zalecenie unikania pewnych produktów na wszelki wypadek, 50% matek otrzymało podobne zalecenie od położnej, 43% matek dietę zalecił pediatra, a 21% lekarz rodzinny. W 2021 roku Centrum Nauki o Laktacji przeprowadziło badanie w grupie 1500 Polek, z których połowa stosowała dietę eliminacyjną. W 44% przypadków taką dietę zalecił pediatra, ale 18% kobiet samodzielnie podjęło decyzję o rezygnacji ze spożywania niektórych produktów. Odkryto korelację, że matki, które same były obciążone chorobami alergicznymi, były >2-krotnie bardziej narażone na stosowanie diet. Najczęstszym podawanym powodem były zmiany skórne oraz dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego u dziecka, niepokój dziecka oraz wygląd stolca uznawany powszechnie za nieprawidłowy (np. luźny, wodnisty, w odcieniach zieleni, z domieszką śluzu itp.).

Z diety najczęściej wykluczane jest: mleko krowie, jaja kurze, mleko kozie i owcze, czekolada oraz cytrusy. 15% matek wykluczało produkty zawierające laktozę.

Wprowadzanie ograniczeń do diety ciężarnych oraz kobiet karmiących piersią w ramach profilaktyki alergii na pokarmy u dzieci jest nieuzasadnione. Ograniczenia takie prowadzą do niedoborów żywieniowych u matek, zwiększają ryzyko depresji i zniechęcają kobiety do karmienia dzieci. Wiele objawów występujących u niespokojnego dziecka w pierwszych tygodniach życia wynika z niedojrzałości przewodu pokarmowego. Objawy zwykle ustępują około 5. miesiąca życia, a dieta matki nie ma na nie wpływu. Alergia na białka mleka krowiego (ABMK) dotyczy 0,65% polskich niemowląt, na jajo kurze 0,6%, na orzeszki ziemne 0,78%, a więc proporcja 50% matek stosujących różne diety jest niespójna. Według aktualnych wytycznych Diagnosis and Rationale against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) >99% matek dzieci z potwierdzoną IgE-zależną ABMK nie wymaga diety eliminacyjnej. Jeśli jednak objawy u dziecka sugerują ABMK i są bardzo nasilone, w celu potwierdzenia związku z reakcją na fragmentaryczny antygen białkowy pochodzący z mleka, rąk lub otoczenia matki można podjąć krótkotrwałą (2–4-tygodniową) próbę jego eliminacji z diety matki, równocześnie zalecając suplementację wapnia w dawce 1000 mg/24 h oraz – w miarę możliwości – opiekę alergologa i dietetyka. Próba eliminacji z diety dotyczy najczęstszych alergenów, czyli białek zwierząt kopytnych, jaj i orzeszków ziemnych. Taką interwencję należy podjąć w ostateczności, z rozwagą, po wyczerpaniu innych koncepcji diagnostycznych.

ABMK jest rzadkością u dzieci karmionych naturalnie, dlatego ważne jest, aby w pierwszej kolejności przeprowadzić diagnostykę w kierunku innych potencjalnych przyczyn dolegliwości u dziecka, które zazwyczaj występują częściej. Zachęcam do precyzyjnej oceny przyrostu masy ciała i podawania mleka matki, ponieważ jedną z częstych przyczyn niepokoju dziecka jest zbyt mała podaż mleka matki. W codziennej praktyce ustalenie związku przyczynowo-skutkowego i odróżnienie go od związku czasowego może być trudne. Przecież wiele zmian skórnych i innych dolegliwości obserwowanych u niemowląt ustępuje samoistnie, bez związku z dietą matki. W przypadku braku poprawy po zastosowaniu 2–4-tygodniowej diety eliminacyjnej u matki karmiącej należy powrócić do normalnej diety i szukać innej przyczyny objawów.

Warto informować pacjentki, jak wielkie bogactwo czynników immunologicznych, chroniących dziecko przed wieloma chorobami zawiera mleko kobiece oraz że mama karmiąca ze względu na zdrowie swoje i dziecka nie powinna spożywać alkoholu, palić papierosów ani stosować szkodliwych substancji odurzających.

Piśmiennictwo

1. Bzikowska-Jura A., Żukowska-Rubik M., Wesołowska A. i wsp.: Stanowisko Grupy Ekspertów w sprawie zaleceń żywieniowych dla kobiet w okresie laktacji – aktualizacja. Stand. Med. Pediatr., 2023; 20: 643–658
2. Durka A., Rachtan-Janicka J., Wietrak E., Nehring-Gugulska M.: Odżywianie kobiet karmiących piersią. (W:) Nehring-Gugulska M., Żukowska-Rubik M., Pietkiewicz A. (red.): Karmienie piersią w teorii i praktyce: podręcznik dla doradców i konsultantów laktacyjnych oraz położnych, pielęgniarek i lekarzy. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2017: 121–133
3. Karcz K., Lehman I., Królak-Olejnik B.: The link between knowledge of the maternal diet and breastfeeding practices in mothers and health workers in Poland. Int. Breastfeed J., 2021; 16 (1): 58
4. Nehring-Gugulska M., Bębenek D., Krauze A. i wsp.: Stosowanie diety eliminacyjnej przez polskie matki karmiące piersią w świetle aktualnej wiedzy. Pediatria po Dyplomie. 2023; 6: 57–65
5. Greer F.R., Sicherer S.H., Burks A.W.; American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition; American Academy of Pediatrics Section on Allergy and Immunology: Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics, 2008; 121: 183–191
6. McWilliam V., Netting M.J., Volders E., Palmer D.J.; WAO DRACMA Guideline Group. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) guidelines update – X – Breastfeeding a baby with cow’s milk allergy. World Allergy Organ J., 2023; 16 (11): 100 830