Czy uzasadnione jest pasteryzowanie mleka matki w przypadku dzieci z żółtaczką związaną z karmieniem piersią?

Żółtaczkę późną związaną z karmieniem mlekiem kobiecym rozpoznaje się u 2–4% noworodków, zwykle już po wypisie ze szpitala, ponieważ jej początek przypada na 4.–5. dzień życia. Największe stężenie bilirubiny niesprzężonej notuje się między 7. a 10. dobą życia, a zażółcenie powłok skórnych może się utrzymywać przez 4–12 tygodni. W celu różnicowania z poważnymi przyczynami, takimi jak atrezja dróg żółciowych, noworodkowe zapalenie wątroby, galaktozemia i mukowiscydoza, w przebiegu których występuje hiperbilirubinemia sprzężona, należy oznaczyć stężenie bilirubiny i jej frakcji (stwierdzenie stężenia bilirubiny sprzężonej >1 mg/dl [>17 µmol/l] wskazuje na żółtaczkę cholestatyczną). Noworodek z żółtaczką późną pokarmu kobiecego jest w dobrym stanie ogólnym, prawidłowo przybiera na masie, chętnie ssie i nie prezentuje żadnych objawów chorobowych. Upośledzenie wydalania bilirubiny zachodzi w dwóch mechanizmach:

• ß-glukuronidaza zawarta w pokarmie matki uwalnia bilirubinę z połączeń z glukuronianem, zwiększając w ten sposób wchłanianie zwrotne wolnej frakcji

• lipaza lipoproteinowa rozkłada tłuszcze, powstaje duża ilość kwasów tłuszczowych, które wypierają bilirubinę z połączeń z białkami.

Po wykluczeniu innych przyczyn należy jedynie obserwować dziecko w celu oceny nasilenia żółtaczki (badanie stężenia bilirubiny bilirubinometrem lub we krwi). Przez wiele lat dużą popularnością cieszył się tzw. test karencji, który polegał na przerwaniu karmienia mlekiem matki na 12 h, a następnie podaniu dziecku odciągniętego pokarmu wcześniej ogrzewanego w temperaturze 56°C przez 5 minut w celu zmniejszenia stężenia wymienionych enzymów. Stężenie bilirubiny obniżało się o około 2 mg/dl w ciągu 12 h, co jednocześnie stanowiło potwierdzenie rozpoznania.

Celem typowej pasteryzacji metodą Holtera poprzez inkubację mleka w temperaturze 62,5°C przez 30 minut jest usunięcie drobnoustrojów.

Ze względu na niewielką korzyść leczniczą przy stosunkowo dużym ryzyku komplikacji laktacyjnych u matki, które ostatecznie mogą być przyczyną rezygnacji z naturalnego karmienia dziecka, aktualnie nie stosuje się tego typu praktyk. Część kobiet zniechęcała się bowiem do karmienia, myśląc, że ich pokarm jest szkodliwy dla dziecka. Dodatkowe problemy wynikały z nieprawidłowego stosowania tej praktyki przez lekarzy (zbyt długa przerwa w karmieniu [2–4 dni], zbyt wczesny początek interwencji [w 1. tż.], podawanie mieszanki mlecznej zamiast odciągniętego pokarmu).

Piśmiennictwo

1. ABM Clinical Protocol nb. 22: Guidance for management of Joundice in the breastfeeding infant equal to or greater than 35 weeks gestation. Breastfeed. Med., 2010; 5: 87–93
2. AAP. Subcommittee on Hyperbilirubinemia: Management of hyperbilirubinemia in the infant 35 weeks or more of gestation. Pediatrics, 2004; 114: 297–316
3. Bernatowicz-Łojko U., Nehring-Gugulska M., Olejnik-Królak B.: Uzasadnione medycznie przeciwwskazania do karmienia piersią/pokarmem kobiecym oraz wskazania do stosowania substytutów mleka kobiecego. Załącznik 11 do: Helwich E. i wsp., Wilińska M. (red.): Standard Wczesnej Stymulacji Laktacji. Standardy Med., 2014; 11 (1): 9–57
4. Fawaz R., Baumann U., Ekong U. i wsp.: Infants: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2017; 64 (1): 154–168