Jakie zalecenia żywieniowe zastosować u 2,5-miesięcznego niemowlęcia z małym przyrostem masy ciała?

Pytanie nadesłane do Redakcji

Mam problem z ustaleniem zaleceń żywieniowych dla Mai, niemowlęcia urodzonego 19.09.2014 r. (w 39. tygodniu ciąży, II ciąża, II poród, w skali Apgar 10 pkt, urodzeniowa masa ciała 2300 g). Dziewczynka jest karmiona piersią i okresowo dokarmiana Nutramigenem (z powodu uporczywych kolek, które w ostatnim czasie nieco ustąpiły po zastosowaniu Sab-Simplex). Matka uważa, że ma wystarczająco dużo pokarmu i dziecko się najada. Przyrosty masy ciała dziecka są jednak słabe: w 4. tygodniu życia 2870 g, w 8. tygodniu 3300 g, w 10. – 3500 g. Jedyną nieprawidłowością u dziecka stwierdzoną w badaniu przedmiotowym jest wrodzony naczyniak podudzia prawego (według konsultacji chirurgicznej nie wymaga leczenia). Rozwój psychoruchowy jest prawidłowy. Wyniki badań dodatkowych, takich jak: morfologia krwi, mocz, USG brzucha i przezciemieniowe również są prawidłowe. Wywiad rodzinny: rodzice młodzi, zdrowi. Ojciec drobnej budowy. Brat, obecnie 6-letni, urodził się w 39. tygodniu ciąży z masą ciała 2470 g. Wprawdzie w 1. roku życia prawidłowo przybierał na wadze, ale od 2. roku życia aż do dzisiaj jego masa ciała stale odpowiada wartości poniżej 3. centyla. Chłopiec jest pod opieką poradni gastroenterologicznej i endokrynologicznej. Okresowo zalecano stosowanie preparatów żywieniowych: Fantomalt, Nutridrink. Nie stwierdzono u niego żadnych odchyleń w specjalistycznych badaniach dodatkowych.

Jakie zalecenia żywieniowe zastosować u Mai? Rozważałam włączenie wspomagacza pokarmu kobiecego (Bebilon HMF), ale zgodnie z ulotką jest to preparat dla wcześniaków. Czy przyjąć, że wolne tempo wzrastania u dziewczynki ma charakter rodzinny, czy raczej uparcie szukać jego przyczyny?

Odpowiedź

Oczywiście konstytucjonalnie uwarunkowany wolny przyrost masy ciała jest jedną z przyczyn, dla których pomimo oznak pełnego zdrowia rozwój fizyczny dziecka, a więc jego przyrosty masy ciała i wzrostu, mogą być słabsze niż u rówieśników. Zdecydowanie jednak u omawianego pacjenta popieram dociekliwość Pani Doktor w poszukiwaniu innych przyczyn tak słabych przyrostów!

Proszę zwrócić uwagę na następujące niepokojące dane: dziewczynka nie tylko urodziła się z małą masą ciała, ale przez cały okres 10. tygodni życia przyrosty jej masy ciała systematycznie się zmniejszają – w 1. miesiącu życia przybrała ok. 570 g (gdyby utrzymało się takie tempo, to nie musiałybyśmy się zbytnio martwić), ale już w 2. miesiącu życia przybrała zaledwie 460 g i wciąż zwalnia tempo przyrostu!

Izolowane pomiary masy ciała nie dają jednak pełnego obrazu rozwoju somatycznego, zatem w tym przypadku należy bezwzględnie sprawdzić wskaźnik masy ciała do wzrostu oraz przyrosty obwodu głowy – proponuję w tym celu wykorzystać bardziej precyzyjne siatki – standardy WHO (dostępne są on-line: www.who.int/childgrowth/standards/en/ i http://www.mp.pl/pediatria/artykuly-wytyczne/wytyczne/show.html?id=111260).

Nie dysponuję teraz odpowiednimi danymi, ale podejrzewam także załamanie krzywej masy ciała do wzrostu. Przed przystąpieniem do bardziej szczegółowej diagnostyki proponuję raz jeszcze bardzo wnikliwe przeanalizowanie sposobu karmienia dziecka przez matkę. Zdarza się nierzadko, że wbrew przekonaniom mamy (m.in. co do ilości pokarmu w piersiach i pewności, że dziecko się najada) karmienia są niewystarczające!

Optymalnie by było, gdyby matka mogła ściągać przez jeden dzień swój pokarm w celu szczegółowej oceny spożytych przez dziecko ilości lub przynajmniej ważyć niemowlę przed karmieniem i po nim (ocena orientacyjna) – to by pozwoliło się upewnić, że dziecko na pewno dostaje wystarczającą liczbę kalorii.

Niezależnie jednak od przyczyny braku przyrostów, uważam, że odchylenie na siatce centylowej masy ciała jest już teraz tak znaczne, że stan odżywienia dziecka należy stale monitorować – najlepiej w warunkach szpitalnych.

W przypadku dostarczania dziecku zbyt małej liczby kalorii niezbędna będzie specjalistyczna porada laktacyjna, a być może wprowadzenie na pewien czas preparatów o zwiększonej kaloryczności – np. Infatrini (preparat wysokobiałkowy, wysokokaloryczny) – dla bezpieczeństwa dziecka również w warunkach szpitalnych. (2014)

Piśmiennictwo

1. WHO Growth Standards Are Recommended for Use in the U.S. for Infants and Children 0 to 2 Years of Age www.cdc.gov/growthcharts/who_charts.htm
2. European Food Safety Authority (EFSA): Scientific Opinion on nutrient requirements and dietary intakes of infants and young children in the European Union; EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA). www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/doc/3408.pdf
3. Stanowisko Polskiej Grupy Roboczej: Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Zalecenia PTGHiŻD