Jak postępować w przypadku słabego przyrostu masy ciała i wymiotów u dziecka karmionego piersią?

dr n. med. Monika Żukowska-Rubik
Poradnia Laktacyjna Centrum Medycznego „Żelazna” w Warszawie, Centrum Nauki o Laktacji w Warszawie

Pytanie nadesłane do redakcji

Jak postępować w przypadku słabego przyrostu masy ciała i wymiotów u dziecka karmionego piersią? Opis sytuacji klinicznej: Niemowlę. 5,5-miesięczne, karmione piersią; dieta od miesiąca uzupełniana zupą jarzynową i gotowym deserem dla niemowląt. Od ostatniej wizyty dziecko bardzo słabo przybrało na wadze, wymiotuje po karmieniu piersią, ale nie wymiotuje po innych posiłkach. Stolce prawidłowe. Badanie przedmiotowe nie wykazało nieprawidłowości. Od urodzenia do 4. miesiąca życia u dziecka obserwowano prawidłowe zwiększanie masy ciała. Matka zdrowa, bez dolegliwości. Niemowlę pogodne, żywotne. Badania laboratoryjne: morfologia krwi, mocz – w normie; jonogram – nieznacznie zwiększone stężenie potasu; sód i glukoza – w normie; AST, ALT – w normie.

Odpowiedź

W opisanej sytuacji klinicznej brakuje wielu podstawowych danych z wywiadu; wywiad należy uzupełnić o następujące informacje: kiedy zaczęły się wymioty, jak często w ciągu doby występują, czy są to prawdziwe wymioty (poprzedzone złym samopoczuciem dziecka, mdłościami, niepokojem, wydostające się pod ciśnieniem), czy może raczej ulewania; czy niemowlę ulewało w pierwszych miesiącach życia, czy problem pojawił się w ostatnim czasie; czy dziecko wymiotuje treścią pokarmową, czy można w niej stwierdzić patologiczne domieszki (podbarwienie żółcią, krew). Informacja na temat nasilenia wymiotów pozwoli ocenić, czy mogą one być powodem słabego przyrostu masy ciała z powodu nadmiernej utraty pokarmu.

Na podstawie wywiadu nie można też określić dotychczasowego stanu zdrowia dziecka – ewentualnego porodu przedwczesnego, przebytych infekcji, przewlekłego kaszlu, krztuszenia, obecności świstu oddechowego.

Potrzebne są też informacje dotyczące liczby posiłków z piersi, czy dziecko je z jednej, czy z obu piersi na jedno karmienie, czy zaistniały inne czynniki ryzyka zaburzenia przebiegu karmienia piersią i laktacji (np. długa nocna przerwa). Matkę trzeba zapytać o sposób odżywiania (czy nie jest na przykład na diecie eliminacyjnej, która wpływa na jej przemęczenie i pogorszenie laktacji), używki i leki.

Musimy także wiedzieć, czy zupy i desery są podawane dodatkowo (częstość karmień z piersi nie uległa zmianie), czy zastępują karmienie z piersi. Kaloryczność pokarmu matki wynosi 75 kcal/100 ml, zupa jarzynowa z ryżem ma 52 kcal/100 g, a słoik takiej zupki dla dziecka w wieku 4–5 miesięcy zawiera 120 g. Deser owocowy, na przykład jabłko z bananem, ma podobną wartość kaloryczną. Jeżeli dziecko zjada taki posiłek zamiast pokarmu z piersi, to pobór kalorii jest mniejszy.

Ważne są również okoliczności samego karmienia piersią, czy dziecko je chętnie i spokojnie, czy karmieniu towarzyszy niepokój, chaos i przymuszanie. Przekarmienie może być również przyczyną ulewania czy wymiotów.

Nie wiemy również, co oznacza określenie „słaby przyrost masy ciała”. Ile gramów w przeliczeniu na dobę czy tydzień wynosił przyrost od ostatniego ważenia, jak się ta wartość ma do normy dla drugiego kwartału (przeciętnie 17–18 g/dobę), czy krzywa wzrastania tego dziecka zaczęła się niepokojąco odchylać na siatce centylowej.

W opisanej sytuacji klinicznej można podejrzewać chorobę refluksową przełyku (ChRP), choć z niepokojących objawów towarzyszących ulewaniom/wymiotom u tego dziecka występuje jedynie słaby przyrost masy ciała. U dziecka nie stwierdza się niepokoju i drażliwości wskazujących na podrażnienie przełyku; można założyć, że nie przechodziło zakażeń dróg oddechowych, uszu, nie ma przewlekłego kaszlu, chrypki, bezdechów, nie stwierdza się patologicznej domieszki w wymiocinach ani krwi w stolcu. Refluksowa przyczyna objawów może stanowić wytłumaczenie, dlaczego dziecko wymiotuje mlekiem, a nie gęstszymi posiłkami. Jeżeli jednak przyczyna słabego przyrostu masy ciała okaże się inna, to rozpoznanie ChRP jest wątpliwe. Należy zaznaczyć, że sam refluks żołądkowo-przełykowy nie jest chorobą, występuje u 40% niemowląt, u 5% z nich może występować 6 i więcej razy w ciągu doby, u 90% ustępuje do końca pierwszego roku życia.

Nie można też podejrzewać u dziecka alergii na białka mleka krowiego – oprócz wymiotów i słabego przyrostu masy ciała u niemowlęcia nie u niego inne charakterystyczne objawy – kolki, atopowe zmiany skórne, krew w stolcu czy niedokrwistość. Bardzo mało prawdopodobne wydaje się podejrzenie choroby metabolicznej u dziecka, które w pierwszych miesiącach rozwijało się prawidłowo, aczkolwiek w razie dalszego pogarszania tempa wzrastania należy to rozpoznanie wziąć pod uwagę w planowaniu dalszej diagnostyki.

Wśród innych przyczyn nagle pojawiających się wymiotów wykluczono zakażenie układu moczowego. Wywiad i badanie kliniczne nie wskazują na zakażenie żołądkowo-jelitowe, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych ani chorobę wymagającą leczenia chirurgicznego.

W opisanym przypadku należy uporządkować sposób karmienia piersią, tak by dziecko pobierało odpowiednią ilość mleka z piersi, można zaproponować matce zmianę pozycji do karmienia na półpionową, ewentualnie częstsze karmienie, ale mniejszymi porcjami. Dziecko należy obserwować pod kątem przyrostu masy ciała i nasilenia wymiotów. Być może decyzja o wprowadzeniu żywności uzupełniającej u tego dziecka była podjęta zbyt wcześnie, zważywszy na to, że wcześniej nie było żadnych problemów z karmieniem. W razie alarmujących informacji w wywiadzie rozszerzonym według powyższych zaleceń dziecko wymaga pogłębionej diagnostyki. (2015)

Piśmiennictwo

  1. Davies L., Shona Burman-Roy S., Murphy S.: Gastro-oesophageal reflux disease in children: NICE guidance. BMJ, 2015; 350 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g7703
  2. Whinney J., Paul S.P., Candy D.C.: Clinical update: vomiting in infants. Community Pract., 2013; 86 (9): 44–47
  3. McQuaid F., Long A.M., Warne S.A.: A vomiting baby. BMJ, 2015; 350: h14. doi: 10.1136/bmj.h14

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Placówki

Szukasz poradni, oddziału lub SOR w swoim województwie? Chętnie pomożemy. Skorzystaj z naszej wyszukiwarki placówek.

Doradca medyczny

Twój pacjent ma wątpliwości, kiedy powinien zgłosić się do lekarza? Potrzebuje adresu przychodni, szpitala, apteki? Poinformuj go o Doradcy Medycznym Medycyny Praktycznej