Czy urzędnik NFZ ma prawo podważyć rozpoznanie ustalone przez lekarza?

Urzędnik ma prawo zakwestionować rozpoznanie, jeżeli nie wynika ono z dokumentacji medycznej. Przepisy dotyczące kontroli świadczeniodawców są zawarte w trzech aktach prawnych: ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 z późn. zm., dalej: ustawa o świadczeniach zdrowotnych); ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2011 r., Nr 122, poz. 696 z późn. zm.); rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 8 marca 2012 roku w sprawie recept lekarskich, Dz. U. z 2012 r., poz. 260, dalej: rozporządzenie w sprawie recept). Przepisy te nie zawierają normy, która dawałaby wprost możliwość kwestionowania rozpoznania. Niemniej jednak zgodnie z art. 64 ust. 1 pkt 3 ustawy o świadczeniach zdrowotnych, NFZ może przeprowadzić u świadczeniodawcy (tj. podmiotu mającego podpisany kontrakt z NFZ) kontrolę „zasadności wyboru leków i wyrobów medycznych”. Z cytowanego przepisu wynika zatem, że kontroler NFZ ma prawo zakwestionować:

• wybór konkretnego leku przy danym rozpoznaniu, chociaż jego kompetencje są ograniczone wyłącznie do formalnego doboru leku do choroby. Innymi słowy, kontroler NFZ może zanegować związek rozpoznania z zastosowanym leczeniem (np. kontroler NFZ może zakwestionować leczenie astmy za pomocą benzodiazepin, jeśli skurcz oskrzeli występuje głównie po wysiłku fizycznym, ale nie może zakwestionować leczenia astmy przewlekłej o łagodnym przebiegu Singularem, a nie Montessanem lub odwrotnie)

• prawidłowość rozumowania lekarskiego prowadzącego do ustalenia konkretnego rozpoznania. Należy pamiętać, że rozpoznanie nie pojawia się nagle i nie wiadomo skąd.

Lekarz może rozpoznać daną chorobę dopiero po przeprowadzeniu badań niezbędnych w świetle aktualnej wiedzy medycznej. Zakres tych badań jest w każdym przypadku inny: niektóre choroby można rozpoznać na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego, a do innych konieczne będą badania diagnostyczno-laboratoryjne lub nawet obrazowe. Podejrzewając daną chorobę, lekarz musi zatem wpisać w dokumentacji medycznej przesłanki (kryteria), na podstawie których ustalił rozpoznanie. Kryteria te są jednocześnie opisem udzielonych świadczeń zdrowotnych, tak więc lekarz nie musi ich w żaden sposób wyodrębniać. W związku z tym należy pamiętać, że o ile NFZ nie może kwestionować samego rozpoznania, o tyle może zakwestionować „drogę” prowadzącą do jego ustalenia. Kontroler może bowiem stwierdzić, że na podstawie danych wskazanych w dokumentacji medycznej nie można ustalić danego rozpoznania (np. lekarz rozpoznaje raka gruczołu krokowego wyłącznie na podstawie badania per rectum, bez zlecenia biopsji). (RT) (2013, 2014)