16-latka hospitalizowana na oddziale pediatrycznym z powodu dolegliwości w przebiegu zakażenia układu moczowego poinformowała lekarza w trakcie dodatkowego wywiadu (w nieobecności rodziców) o rozpoczęciu współżycia seksualnego. Czy lekarz ma obowiązek poinformować o tym przedstawiciela ustawowego?

W opisanym przypadku należy przeanalizować regulacje prawne dotyczące zarówno praw pacjenta do zachowania tajemnicy medycznej (w tym lekarskiej) i poszanowania intymności, jak i prawa osób trzecich do uzyskania informacji zasadniczo objętych obowiązkiem dyskrecji medycznej (lekarskiej). Jednym z fundamentalnych praw pacjenta jest prawo do zachowania tajemnicy przez (i innych osób udzielających świadczeń zdrowotnych). Wyprowadza się je z norm konstytucyjnych, gwarantujących ochronę prawną życia prywatnego (art. 47 Konstytucji RPi). Szerzej zagadnienie to unormowano w rozdziale 4. ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej dalej UPP (tekst jedn. Dz. U. z 2012 r., poz. 159, z późn. zm.). W myśl jej art. 13 ust. 1, pacjent ma prawo do zachowania w tajemnicy przez osoby wykonujące zawód medyczny, w tym udzielające mu świadczeń zdrowotnych, informacji z nim związanych, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu medycznego. Odpowiednikiem tego przepisu, ustanawiającym obowiązek zachowania tajemnicy przez lekarza, jest art. 40 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn. Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634, z późn. zm.). Nakazuje on lekarzowi, aby zachował on w dyskrecji informacje związane z pacjentem, a uzyskane w związku z wykonywaniem zawodu. Uzupełnieniem tej regulacji są artykuły 23–29 KEL. W szczególności art. 23 KEL stanowi, że tajemnicą lekarską „są objęte wiadomości o pacjencie i jego otoczeniu uzyskane przez lekarza w związku z wykonywanymi czynnościami zawodowymi”. Z przedstawionych unormowań wynika zakres przedmiotowy tajemnicy medycznej (w tym lekarskiej). Obowiązkiem dyskrecji są więc objęte nie tylko informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta i udzielanych mu świadczeń zdrowotnych, ale także wszystkie inne dane dotyczące na przykład jego sytuacji rodzinnej, życia osobistego, zawodowego, stanu majątkowego itd. Omawiana powinność powstaje niezależnie od źródła, z którego lekarz powziął takie wiadomości. Nie jest zatem istotne, czy dowiedział się o nich od samego pacjenta, czy też uzyskał je z dokumentacji medycznej lub od osób trzecich (np. innych pracowników medycznych).ii W tym kontekście należy przyjąć, że informacje zebrane w wywiadzie przeprowadzonym w związku z procesem diagnostycznym i leczniczym są objęte tajemnicą medyczną (w tym lekarską). Dotyczy to także kwestii pozamedycznych, na przykład związanych z życiem osobistym (życiem seksualnym). Lekarz, co do zasady, nie może więc ujawniać tych informacji osobom trzecim. W przypadku naruszenia tego zakazu może się spotkać z różnymi sankcjami prawnymi, w tym z odpowiedzialnością karną za przestępstwo ujawnienia tajemnicy zawodowej opisane w art. 266, § 1 K.k. Chcąc przekazać takie dane osobie trzeciej, musi zatem ustalić, czy istnieje podstawa prawna pozwalającą na naruszenie obowiązku zachowania poufności. Tajemnica medyczna (w tym lekarska) nie ma bowiem charakteru bezwzględnego. Powołane przepisy określają przypadki, gdy lekarz może ujawnić dane objęte dyskrecją (a nawet niekiedy jest do tego zobligowany). Wydaje się, iż w przypadku rodziców kwestia ta jest stosunkowo łatwa do rozstrzygnięcia. Zgodnie bowiem z art. 31, ust. 1 UZL, lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Analogiczna regulacja znajduje się w art. 9, ust. 2 UPP. W myśl zaś art. 98, § 1. K.r.o., rodzice są przedstawicielami ustawowymi dziecka pozostającego pod ich władzą rodzicielską. Skoro zatem lekarz jest zobowiązany do przekazywania danych przedstawicielowi ustawowemu (czyli rodzicom), to tym samym wobec tego podmiotu nie obowiązuje tajemnica medyczna (w tym lekarska). Jednak prawo do informacji, jakie posiada przedstawiciel ustawowy (rodzic), wiąże się z konstrukcją uświadomionej zgody. W piśmiennictwie i orzecznictwieiii podnosi się bowiem, iż zgoda pacjenta jest tylko wtedy skuteczna prawnie, gdy wyrażająca ją osoba mogła podjąć decyzję na podstawie danych dotyczących zakresu i skutków planowanego zabiegu.iv W przypadku osób małoletnich, decyzje terapeutyczne są podejmowane przez ich przedstawicieli ustawowych samodzielnie (tzw. zgoda zastępcza, substytucyjna) albo wspólnie z pacjentem (tzw. zgoda kumulatywna, stosowana, gdy dziecko ukończy 16. rż.). Przedstawiciel ustawowy (rodzic) musi zatem uzyskać informacje dotyczące stanu zdrowia dziecka i możliwych oraz rekomendowanych świadczeń zdrowotnych, aby mógł udzielić skutecznie prawnej zgody na leczenie. A contrario można więc przyjąć, że prawo do informacji nie obejmuje danych, które nie są konieczne do podjęcia decyzji leczniczych. W takim przypadku priorytetowy jest obowiązek zachowania tajemnicy medyczna (w tym lekarska). Odnosząc te rozważania do analizowanego stanu faktycznego, można zatem wskazać dwa przypadki:

1) jeśli pacjentka wymaga dowolnych świadczeń zdrowotnych związanych z faktem prowadzenia przez nią współżycia seksualnego (np. rozpoznana choroba ma związek z odbywaniem stosunku płciowego), lekarz jest zobowiązany do poinformowania przedstawicieli ustawowych o rozpoznaniu choroby i jej przyczynach, a także o proponowanych metodach leczniczych; informacje są wówczas przekazywane w celu uzyskania od przedstawiciela ustawowego zgody na udzielanie dalszych świadczeń zdrowotnych.

2) jeśli fakt prowadzenia życia seksualnego nie ma wpływu na dalsze postępowanie diagnostyczno-lecznicze, lekarz nie musi przekazywać informacji na ten temat przedstawicielowi ustawowemu. Ich udzielenie może bowiem nie tylko naruszać prawo pacjentki do zachowania tajemnicy, ale także prawo do poszanowania intymności i prywatności (wyrażone w art. 20, ust. 1 i 22 ust. 2 UPPv).

W tym kontekście warto również wspomnieć, kiedy lekarz ma prawo i obowiązek ujawnienia danych objętych konfidencją organom ścigania lub sądowi opiekuńczemu w przypadku powzięcia informacji o współżyciu seksualnym małoletniego.vi 

W odniesieniu do organów ścigania generalnie powinność denuncjacyjna wynika z art. 304, § 1 K.p.k. Przepis ten nakazuje bowiem zawiadomić Policję lub prokuraturę o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu. Jeśli natomiast chodzi o przestępstwa przeciwko wolności seksualnej, przede wszystkim należy wskazać art. 200 K.k., który opisuje tzw. czyny o charakterze pedofilnym. W myśl tego przepisu, przestępstwem jest obcowanie płciowe albo dopuszczenie się innej czynności seksualnej wobec osoby <15. roku życia. Czyn ten jest ścigany z oskarżenia publicznego. Jeśli więc lekarz ustali w związku z udzielaniem świadczenia zdrowotnego, że dziecko, które nie przekroczyło tej granicy wiekowej, obcuje płciowo lub jest poddawane innym czynnościom seksualnym, ma społeczny obowiązek denuncjacji.

Dodatkową podstawę zgłaszania omawianych przypadków organom ścigania stanowi art. 4 § 1 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich (tekst jedn. Dz. U. z 2010 r., Nr 33, poz. 178, z późn. zm.). Przepis ten nakazuje zawiadomić rodziców lub opiekuna nieletniego, szkołę, sąd rodzinny, Policję lub inny właściwy organ (np. pomocy społecznej) o istnieniu okoliczności świadczących o demoralizacji nieletniego. Wśród przejawów demoralizacji ustawa wymienia zaś m.in. uprawianie tzw. nierządu.vii Wspomniany obowiązek ma również charakter społeczny. Z kolejności podmiotów wymienionych w cytowanym art. 4, § 1 ustawy wynika, że najpierw należy zawiadomić rodziców małoletniego, a następnie wskazane instytucje. Rodzice bowiem mogą podjąć odpowiednie działania wychowawcze. Jeśli zaś będą one niewystarczające albo rodzice w ogóle ich zaniechają, mogą wkroczyć podmioty zewnętrzne. Tezę tę można odnieść do sekwencji działań lekarza. Rozpoznając u nieletniego okoliczność współżycia seksualnego, w pierwszej kolejności powinien poinformować o tym rodziców. Jeśli natomiast rodzice nie podejmą stosownych kroków wychowawczych ewentualnie zaniechają zawiadomienia organów ścigania o przestępstwie o charakterze pedofilnym, lekarz może się zwrócić do odpowiednich służb.

Należy jednak podkreślić, że wymienione przepisy ustanawiają jedynie społeczny obowiązek denuncjacji. Oznacza to, że jego niewykonanie nie skutkuje sankcjami. Z drugiej strony pojawia się wątpliwość, czy powinność mająca taki charakter może uchylać prawny obowiązek zachowania tajemnicy. Wydaje się, że jest to zbyt słaba podstawa i lekarz, bazując jedynie na tych przepisach, nie jest uprawniony do naruszenia poufności. Należy więc podać dodatkową podstawę prawną. W tym zakresie znajduje zastosowanie art. 40, ust. 2, pkt 3 i 4 UZL (i odpowiadające im art. 14, ust. 2, pkt 2 i 3 UPP). Pozwalają one bowiem na ujawnienie tajemnicy, jeśli wyrazi na to zgodę pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy, a także gdy zachowanie konfidencji mogłoby stanowić zagrożenie dla życia lub zdrowia pacjenta. (RKub) (luty 2014 aktualizacja)

i Na temat etycznego i prawnego uzasadnienia obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej zob. szerzej Boratyńska M., Konieczniak P.: Prawa pacjenta. Warszawa, 2001: 324–330

ii Por. Barcikowska-Szydło E. W: Zielińska E. (red.): Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz. Warszawa 2008: 564-565. Zob. także: R. Kubiak: Prawo medyczne. Wykłady specjalizacyjne. Warszawa, 2010: 272–274

iii Por. np. wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 18.03.2005 r., sygn. akt: I ACa 784/04. Prawo Med., 2007; 2: 138 oraz wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 29.09.2005 r., sygn. akt: I ACa 236/05. LEX nr 275 206.

iv Na temat obowiązku informacyjnego zob. szerzej: Kubiak R.: Zgoda na zabieg medyczny. Kompendium dla lekarzy. Kraków, 2013: 34–48

v Wg D. Karkowskiej, intymność należy odnieść zarówno do osoby pacjenta, jak i jego życia osobistego, poufnego, wszelkich informacji, których ujawnienie może wywołać poczucie wstydu. Autorka twierdzi zatem, że „jedyną możliwość wkroczenia w sferę intymności człowieka daje wyrażenie zgody przez uprawnionego”. Karkowska D., Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz. Warszawa, 2010: 294 i lit. tam podana.

vi Na temat prawnego i społecznego obowiązku zawiadomienia organów ścigania zob. szerzej: Kubiak R.: Kiedy lekarz ma obowiązek zawiadomić organy ścigania?. Med. Prakt., 12/2010: 98–104; tenże: Lekarski obowiązek zawiadomienia organów ścigania o przemocy domowej – nowelizacja ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie, www.prawo.mp.pl, 2010

vii Przez czyn nierządny rozumiano w piśmiennictwie: „czyn niezgodny z moralnością w dziedzinie stosunków płciowych, polegający na czynnościach zmierzających do zaspokojenia popędu płciowego zarówno w sposób prawidłowy (poprzez spółkowanie z osobą płci odmiennej), jak i w sposób zboczony”. Andrejew I., Świda W., Wolter W.: Kodeks karny z komentarzem. Warszawa, 1973: 492