Jakie są najczęstsze przyczyny przedłużającej się żółtaczki z bilirubiną wolną u noworodka po wypisie z oddziału noworodkowego? Co powinien i może zrobić pediatra pierwszego kontaktu lub lekarz rodzinny w ramach postępowania diagnostycznego, a kiedy powinien zdecydowanie wysłać dziecko do szpitala lub specjalisty?

Za fizjologiczną uważa się żółtaczkę, która pojawia się po ukończeniu 24 h życia i utrzymuje się nie dłużej niż do 10.–12. doby życia oraz charakteryzuje się zwiększonym stężeniem bilirubiny niesprzężonej (tzw. wolnej).

Natomiast żółtaczkę patologiczną u noworodków rozpoznaje się, gdy zwiększone stężenie bilirubiny we krwi:

• pojawia się w każdym innym czasie niż fizjologiczne granice wieku,

• zwiększa się w tempie >5 mg/dl/24 h (>0,5 mg/dl/h),

• wynosi >12 mg/dl (>14 mg/dl u wcześniaków),

• występuje łącznie z budzącym niepokój stanem ogólnym dziecka, niedokrwistością, odbarwionymi stolcami i ciemnym kolorem moczu.

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi w przypadku żółtaczki przedłużającej się >2 tygodni należy oznaczyć stężenie bilirubiny całkowitej i sprzężonej w surowicy. Warto także rozważyć wykonanie morfologii krwi.

Wśród wielu czynników ryzyka nasilonej żółtaczki u noworodka wymienia się:

• niedojrzałość (nawet niewielkie skrócenie ciąży, np. 37. 0/7 vs 38. 6/7 tc.),

• poród indukowany,

• poród zabiegowy z wykorzystaniem próżnociągu,

• za duża lub za mała masa urodzeniowa w stosunku do wieku ciążowego,

• wyłączne karmienie piersią i ubytek masy ciała,

• żółtaczka w 1. dobie życia,

• choroba hemolityczna,

• wymagająca fototerapii żółtaczka w okresie noworodkowym u rodzeństwa,

• krwiak podokostnowy czaszki,

• otyłość matki (BMI ≥30).

Jedne z najczęstszych przyczyn nasilonej lub przedłużającej się żółtaczki u noworodków są związane z karmieniem piersią. Znacznie rzadziej mamy do czynienia z żółtaczkami związanymi z nasiloną hemolizą (np. niezgodność w grupach krwi, defekty enzymatyczne krwinek, hemoglobinopatie) czy ze zwiększonym krążeniem jelitowo-wątrobowym bilirubiny (np. we wrodzonym zwężeniu odźwiernika).

Wyróżniamy 2 postacie żółtaczek związanych z karmieniem piersią: wczesną i późną. Postać wczesna występuje u około 13% noworodków i związana jest z niedoborem mleka matki. Pojawia się w 2. lub 3. dobie życia, a stężenie bilirubiny przekracza 12 mg/dl. W takim przypadku lekarz powinien zweryfikować przyrost masy ciała dziecka i ocenić czynności fizjologiczne. Należy zapytać matkę, czy dziecko: (1) odpowiednio często oddaje mocz, (2) oddaje stolec i jak on wygląda. Druga postać – późna żółtaczka związana z karmieniem piersią – zazwyczaj rozpoczyna się >7. doby życia i może się utrzymywać nawet do 12. tygodnia życia. W tym przypadku stężenie bilirubiny może osiągnąć bardzo duże wartości – nawet >20 mg/dl (342 µmol/l). Rozpoznaje się ją u dzieci karmionych wyłącznie piersią, u których nie stwierdzono innych objawów patologicznych, czyli dziecko jest ogólnie zdrowe, prawidłowo zwiększa masę ciała, jest aktywne, nie budzi żadnych wątpliwości poza tym, że ma zażółconą skórę i twardówkę oczu. Dziecko, u którego na podstawie badania stężenia bilirubiny całkowitej i sprzężonej w surowicy nie stwierdza się cholestazy (tzn. stężenia bilirubiny sprzężonej >17,1 µmol/l [>1 mg/dl]), można spokojnie objąć obserwacją. Natomiast stwierdzenie cholestazy jest pilnym wskazaniem do przeprowadzenia szczegółowej diagnostyki, zazwyczaj w warunkach szpitalnych.

Nie zaleca się wykonywania tzw. testu karencji, który polega na karmieniu dziecka przez około 12 h odciągniętym mlekiem kobiecym podgrzanym przez około 5 min do temperatury 56oC w celu dezaktywowania zawartych w nim enzymów (głównie lipazy i β-glukozydazy). Wynik tego testu nie może stanowić potwierdzenia żółtaczki związanej z pokarmem kobiecym, ponieważ test nie został właściwie przebadany i zwalidowany. Co więcej, odstawiając dziecko od piersi, można zakłócić laktację i nieopacznie zasugerować matce, że karmienie piersią i jej pokarm są przyczyną nadmiernego zażółcenia skóry dziecka, co może negatywnie wpłynąć na laktację. Przeciwko jego stosowaniu przemawia też fakt, że w praktyce lekarze często wprowadzają mleko modyfikowane zamiast podgrzanego mleka kobiecego, co często jest pierwszym krokiem do definitywnego przerwania karmienia piersią.

Piśmiennictwo

1. Standardy opieki nad noworodkiem w Polsce. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego. Warszawa, 2021
2. Norman M., Aberg K., Holmsten K. i wsp.: Predicting nonhemolytic neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics, 2015; 136 (6): 1087–1094