Czy każdy noworodek powinien otrzymać w dniu wypisu z Oddziału Neonatologicznego, oprócz książeczki zdrowia dziecka, kartę informacyjną?

Pytanie nadesłane do Redakcji

Czy każdy noworodek powinien otrzymać w dniu wypisu z Oddziału Neonatologicznego, oprócz książeczki zdrowia dziecka, kartę informacyjną? Czy szpital może odmówić wydania wypisu, jeśli noworodek jest zdrowy i nie wymagał dodatkowych procedur medycznych po urodzeniu? Jakie informacje powinna zawierać karta informacyjna z Oddziału Neonatologicznego?

Odpowiedź

Każdą zakończoną hospitalizację noworodka należy udokumentować w dniu wypisu kartą informacyjną leczenia szpitalnego (tzw. kartą wypisową), opracowaną na podstawie informacji zawartych w wewnętrznej dokumentacji medycznej (karcie) noworodka; jej niezbędną treść określają przepisy prawa1. Tylko wyjątkowo, gdy leczenie pacjenta wymaga wielokrotnego udzielania tego samego świadczenia zdrowotnego, dopuszcza się wystawienie karty informacyjnej po zakończeniu cyklu leczenia2. Podmiot leczniczy (prowadzący szpital) nie może odmówić wydania wypisu nawet w sytuacji, gdy noworodek urodził się zdrowy (zawsze podczas pobytu na oddziale neonatologicznym są mu udzielane świadczenia zdrowotne – badania lekarskie, szczepienia i inne zabiegi profilaktyczne, obserwacja itp.)3. Obowiązek wydania zewnętrznej dokumentacji dla przedstawiciela ustawowego noworodka potwierdza standard organizacyjny opieki okołoporodowej4, który wskazuje, że dokumentacja ta powinna zawierać informacje dotyczące:

• istotnych danych z przebiegu ciąży i porodu,

• wykonanych pomiarów antropometrycznych,

• wykonanych szczepień ochronnych,

• wykonanych badań przesiewowych,

• wykonanych czynności profilaktycznych,

• pobytu dziecka w szpitalu,

• wydanych zaleceń żywieniowych, pielęgnacyjnych, przeprowadzonego instruktażu matki w zakresie przystawiania do piersi i zasad karmienia piersią oraz niezbędnych konsultacji specjalistycznych.

Jeśli poród odbył się poza szpitalem, powyższe informacje należy zawrzeć w książeczce zdrowia dziecka.

Kartę wypisową otrzymuje rodzic noworodka. Dokumentacja wewnętrzna noworodka (karta noworodka) ze szpitala może być także udostępniona bezpośrednio lekarzowi podmiotu leczniczego przejmującemu opiekę nad pacjentem w warunkach ambulatoryjnych na podstawie art. 26 ust. 3 pkt 1) ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Przypisy

1. § 21 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2022 r., poz. 1304)
2. § 21 ust. 4 oraz § 10 pkt 1-4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania
3. Prawny obowiązek sporządzania dokumentacji medycznej wynika z art. 24 ust. 1 w zw. z art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2020 r. poz. 849)
4. W cz. XIII. Opieka nad noworodkiem, ust. 2 pkt 7) załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (Dz. U. z 2018 r., poz. 1756 z późn. zm.)