W jakiej sytuacji noworodki wymagają konsultacji okulistycznej?

Pytanie

Które noworodki wymagają konsultacji okulistycznej? Jaki jest obecnie obowiązujący schemat badań okulistycznych u wcześniaków? Czy rutynowo należy zalecać konsultację okulistyczną po fototerapii z powodu żółtaczki?

Odpowiedź

Standard badań okulistycznych u wcześniaków jest obecnie dyskutowany i w najbliższym czasie ma ulec zmianie. Nadal obowiązują stare wytyczne (nie wszyscy neonatolodzy się do nich stosują), znacznie się różniące od wytycznych europejskich i światowych. W Polsce 25 lipca 1991 roku Minister Zdrowia i Opieki Społecznej wydał zarządzenie dotyczące badań dna oka u wcześniaków. Zarządzenie to uwzględniono w Wytycznych Krajowego Zespołu Specjalistycznego w Dziedzinie Pediatrii i Medycyny Szkolnej z dnia 15 grudnia 1992 roku w sprawie powszechnych, profilaktycznych badań medycznych noworodków, niemowląt i dzieci w wieku 2 lat. Zgodnie z tymi wytycznymi każdy noworodek urodzony przed 36. tygodniem życia oraz z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu powinien być zbadany przez lekarza okulistę w 4., 8. i 12. tygodniu życia. Przepisy te są powszechnie stosowane od wielu lat. Podobnie wytyczne NFZ w procedurze zakodowanej numerem 5.05.00.0000077 zalecają: „badanie wzroku w kierunku retinopatii u wcześniaków urodzonych przed 32. tygodniem ciąży lub z masą urodzeniową poniżej 1500 g lub niemowląt urodzonych przed 36. tygodniem ciąży, z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu płodu, leczonych z zastosowaniem intensywnej tlenoterapii i fototerapii”.

Zaproponowane i złożone do Ministra Zdrowia propozycje Konsultanta Krajowego ds. Neonatologii i Konsultanta Krajowego ds. Okulistyki dotyczą badań okulistycznych w kierunku retinopatii wcześniaków u noworodków urodzonych <33. tygodnia ciąży i z masą ciała <1500 g oraz u wcześniaków z grupy zwiększonego ryzyka. Takie postępowanie jest zgodne z wytycznymi American Academy of Pediatrics (AAP), w których badania okulistyczne zaleca się u wszystkich wcześniaków z urodzeniową masą ciała poniżej 1500 gramów lub wiekiem ciążowym równym lub mniejszym niż 28. tydzień oraz u niektórych wyselekcjonowanych dzieci z urodzeniową masą ciała 1500–2000 gramów, których stan kliniczny był niestabilny, a badania neonatologiczne wskazują na duży stopień ryzyka. Natomiast World Health Organization (WHO) w programie „Wzrok 2020” zaleca badania przesiewowe wszystkich wcześniaków urodzonych przed 32. tygodniem ciąży lub z urodzeniową masą ciała mniejszą niż 1250 gramów.

W tych światowych zaleceniach nie uwzględnia się konieczności badania okulistycznego dzieci leczonych fototerapią, dlatego też wielu polskich neonatologów nie stosuje się do starych polskich zaleceń, dodatkowo bardzo nierealnych z uwagi na znaczny niedobór okulistów dziecięcych, zwłaszcza tych mających doświadczenie w ocenie dna oka u wcześniaka. Uwzględnianie przesiewowych badań okulistycznych u noworodków po leczeniu fototerapią zmniejsza dostęp do badań i wydłuża okres oczekiwania na badanie dla najbardziej niedojrzałych wcześniaków wymagających bezwzględnie oceny okulistycznej. (2015)

Piśmiennictwo

1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 25 lipca 1991 r. Nr OZM-D-02-69/91
2. Section on Ophthalmology, American Academy of Pediatrics, American Academy of Ophthalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus: Screening Examination of Premature Infants for Retinopathy of Prematurity. Pediatrics, 2006; 117: 572–576