Nieregularny rytm wypróżnień u niemowląt przysparza wiele trudności diagnostycznych, co wynika z braku „idealnego” wzorca rytmu defekacji w tej grupie wiekowej. Wśród najmłodszych dzieci, szczególnie karmionych piersią, normą mogą być zarówno pojedyncze stolce oddawane raz na kilka dni, jak i kilka stolców oddawanych w ciągu doby. Jeśli dziecko poza tym zachowuje się swobodnie, ma prawidłowy przyrost masy i długości ciała oraz nie prezentuje innych niepokojących objawów świadczących o zaburzeniu rozwoju, nie wymaga diagnostyki, a postępowanie polega jedynie na wyjaśnieniu wątpliwości rodziców.
W pierwszych miesiącach życia bardzo ważne jest odróżnienie zaburzeń czynnościowych od innych przyczyn o podłożu organicznym p. ryc., które mogą odpowiadać za zaburzony rytm wypróżnień u dziecka. Wczesne pojawienie się zaburzonego rytmu wypróżnień, któremu towarzyszą niepokojące objawy, tzw. objawy alarmowe (np. znaczne zwolnienie przyrostów masy i długości ciała; patologiczna senność lub rozdrażnienie; wymioty; krwawienie z przewodu pokarmowego; każde inne odchylenia w badaniu przedmiotowym mogące wpływać na rozwój dziecka), wymagają natychmiastowego skierowania dziecka do specjalistycznego ośrodka. W takich przypadkach należy bowiem jak najszybciej wykluczyć:
chorobę Hirschprunga lub inne zaburzenia unerwienia jelita grubego
mukowiscydozę
niedoczynność tarczycy
wady anatomiczne przewodu pokarmowego
wady rdzenia kręgowego (np. przepuklinę oponowo-rdzeniową)
alergię na pokarmy
neuropatie/miopatie
zaburzenia metaboliczne (np. hiperkalcemię, hipokalemię)
zatrucie witaminą D.
U większości niemowląt >1. miesiąca życia (>90%) mamy jednak do czynienia z zaburzeniami czynnościowymi, u podstaw których leży przede wszystkim niedojrzałość funkcjonalna przewodu pokarmowego.
Około 3% dzieci w pierwszych miesiącach życia może oddawać regularnie miękki stolec o konsystencji pasty z poprzedzającym atakiem bólu i płaczu. Dziecko robi się wówczas czerwone na twarzy, podkurcza nóżki i przez 10–20 minut pręży się, po czym oddaje miękki stolec. Zaburzenie to nosi nazwę dyschezji i choć jest powodem ogromnego niepokoju rodziców, nie wymaga żadnej interwencji. Dolegliwości te ustępują całkowicie po nabyciu koordynacji między mięśniami tłoczni brzusznej a zwieraczami odbytu, co zwykle następuje do 6. miesiąca życia, a u około 1% dzieci do 9. miesiąca życia. Rolą lekarza jest prawidłowe rozpoznanie tego zaburzenia i powstrzymanie rodziców przed stosowaniem jakichkolwiek interwencji mających na celu poprawę rytmu wypróżnień.
Natomiast u dzieci, u których dolegliwości narastają i obserwuje się stałe pogarszanie rytmu wypróżnień, należy podejrzewać zaparcie czynnościowe. Zaburzenie to występuje u 3–30% małych dzieci. Według obowiązujących kryteriów (kryteria rzymskie IV), zaparcie czynnościowe można rozpoznać u dziecka do 4. roku życia, u którego co najmniej przez miesiąc obserwuje się co najmniej 2 z takich objawów, jak:
≤2 wypróżnienia w tygodniu
epizody nasilonego wstrzymywania wypróżnienia w wywiadzie
bolesne wypróżnienia lub twarde stolce w wywiadzie
obecność dużej ilości mas kałowych w odbytnicy
wywiad wskazujący na stolce o dużej średnicy.
U niemowląt, zwłaszcza <6. miesiąca życia, wywiad nie zawsze jest jednoznaczny, choćby z uwagi na trudności w ocenie „twardości” stolca w tej grupie wiekowej. Podejrzewając jednak zaparcie czynnościowe, u najmłodszych dzieci można w pierwszej kolejności wykluczyć alergię na BMK. W tym celu z diety matki karmiącej piersią należy wyeliminować mleko i produkty mleczne (pamiętając o odpowiedniej suplementacji wapnia i wit. D) na okres 4–6 tygodni. U dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym można wprowadzić hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy BMK na okres 2–4 tygodni. Poprawa rytmu wypróżnień w obu grupach niemowląt wymaga próby prowokacji. Brak odpowiedzi na dietę eliminacyjną pozwala wykluczyć alergiczne podłoże zaparcia.
W zaparciu czynnościowym u niemowląt należy przede wszystkim zadbać o regularny rytm wypróżnień. Rodzicom dziecka warto wytłumaczyć istotę zaparcia czynnościowego i wyjaśnić, że długotrwała retencja stolca i rozciąganie bańki odbytnicy przez zalegające masy jest szkodliwa. W celu odbarczenia jelita grubego z zalegających mas kałowych można zastosować wlewki doodbytnicze lub czopki glicerynowe. U młodszych niemowląt należy zastosować laktulozę. U dzieci >6. miesiąca życia leczeniem pierwszego wyboru są makrogole, które wykazują działanie osmotyczne i poprzez zatrzymanie wody upłynniają zalegające masy kałowe, ułatwiając ich pasaż. Skuteczną dawkę dobiera się indywidualnie.
Należy pamiętać, że nie udowodniono skuteczności probiotyków w leczeniu zaparcia, dlatego nie zaleca się ich stosowania.
U dzieci >4. miesiąca życia w celu poprawy rytmu wypróżnień można zastosować dodatkową interwencję dietetyczną, wprowadzając do diety warzywa i owoce. Natomiast u dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym można zmienić mieszankę – w pojedynczych badaniach wykazano, że mieszanina oligosacharydów (galaktooligosacharydów [GOS] i fruktooligosacharydów [FOS]) może mieć nieznaczny wpływ na konsystencję stolca i częstotliwość wypróżnień.
Jeśli objawy nie ustąpią mimo leczenia lub nie będzie ono zadowalające, dziecko należy skierować na konsultację do gastroenterologa, który podejmie decyzję o potrzebie dodatkowych badań.
Piśmiennictwo
Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek,
zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.
Szukasz poradni, oddziału lub SOR w swoim województwie? Chętnie pomożemy. Skorzystaj z naszej wyszukiwarki placówek.
Twój pacjent ma wątpliwości, kiedy powinien zgłosić się do lekarza? Potrzebuje adresu przychodni, szpitala, apteki? Poinformuj go o Doradcy Medycznym Medycyny Praktycznej