Czy ryfaksyminę można stosować w leczeniu przerostu flory bakteryjnej jelita cienkiego u dzieci?

Decyzja o zastosowaniu leczenia zespołu rozrostu bakteryjnego (ZRB) i wyborze leku zależy od kilku elementów:

1. Objawów klinicznych, na podstawie których ustalono rozpoznanie. Pełnoobjawowy ZRB to nadmierny rozplem drobnoustrojów w obrębie jelita cienkiego, kolonizujących zwykle jelito grube, który prowadzi do biegunki tłuszczowej, zaburzeń stanu odżywienia i wtórnego zespołu złego wchłaniania, z niedokrwistością megaloblastyczną spowodowaną niedoborem witaminy B12.

2. Czynników ryzyka ZRB, w tym wad rozwojowych przewodu pokarmowego, zespołu ślepej pętli, nieswoistych zapaleń w obrębie przewodu pokarmowego i cukrzycy. U dzieci z nawracającymi objawami ZRB, zwłaszcza tych najmłodszych, należy zawsze przeprowadzić szeroką diagnostykę różnicową w celu wykluczenia wad przewodu pokarmowego, ponieważ leczenie w takich przypadkach jest uzależnione od usunięcia przyczyny pierwotnej.

3. Metod diagnostycznych do ustalenia rozpoznania ZRB. Najprostszy i najbardziej dostępny test wykonywany w celu potwierdzenia ZRB to wodorowy test oddechowy po obciążeniu glukozą lub laktulozą. Czułość i swoistość testu wynosi odpowiednio 82%; 62,5% (dla glukozy) oraz 86%; 56% dla laktulozy; wyniki testu zawsze należy interpretować w odniesieniu do objawów klinicznych.

W pełnoobjawowym ZRB (biegunka + niedokrwistość + zaburzenia stanu odżywienia) podstawą leczenia jest antybiotykoterapia, prowadzona w celu złagodzenia objawów klinicznych. Wśród zalecanych leków wymienia się w pierwszej kolejności antybiotyki o szerokim spektrum działania:

1. ryfaksyminę – efektywność terapii eradykacyjnej wynosi ok. 80%; zarejestrowana jest u dzieci >12. roku życia; standardowa dobowa dawka terapeutyczna wynosi 600–800 mg; u dorosłych większe dawki dobowe 1200–1600 mg dają lepsze efekty, ale u dzieci takie leczenie stosuje się jedynie u chorych z dodatkowymi obciążeniami (np. nieswoistymi zapaleniami jelit) w programach eksperymentalnych pod nadzorem specjalisty;

2. gentamycynę – zalecana głównie u dzieci <1. roku życia; u noworodków stosowana łącznie z cholestyraminą szybciej łagodzi objawy kliniczne;

3. amoksycylinę z kwasem klawulanowym – preferowana u chorych na cukrzycę; skuteczność eradykacji ok. 75%;

4. metronidazol wraz z chinolonami – preferowany u pacjentów z ZRB w przebiegu choroby Leśniowskiego i Crohna;

5. trimetoprim z sulfametoksazolem (kotrimoksazol).

Czas stosowania standardowej antybiotykoterapii jest uzależniony od szybkości uzyskania poprawy klinicznej. Zwykle 7–10-dniowa kuracja antybiotykiem łagodzi objawy u 46–90% pacjentów z ZRB. Nawrotowość ZRB dotyczy tylko pacjentów z dodatkowymi obciążeniami chorobowymi i dlatego terapię nawrotów prowadzi się zawsze w wyspecjalizowanych ośrodkach. Należy pamiętać, że antybiotykoterapia jest jedynie leczeniem objawowym i powinna być dołączona do odpowiednio dobranego do potrzeb pacjenta leczenia żywieniowego.

Decyzja odnośnie do włączenia antybiotykoterapii może być o wiele trudniejsza w przypadku zdrowego, prawidłowo odżywionego chorego, u którego stwierdza się jedynie nawracający nieswoisty ból brzucha i dodatni wynik wodorowego testu oddechowego. Należy pamiętać, że zwiększenie stężenia wydychanego wodoru może być następstwem rozrostu bakteryjnego jedynie w górnym odcinku układu oddechowego (np. migdałki) i/lub jamy ustnej, a zatem dodatni wynik tego testu nawet u pacjenta z zespołem jelita drażliwego nie musi świadczyć o ZRB w obrębie jelita cienkiego. W przypadku wątpliwości najlepiej skierować dziecko do gastroenterologa, aby ten podjął wiążącą decyzję. (2015)

Piśmiennictwo

1. Bures J., Cyrany J., Kohoutova D. i wsp.: Small intestinal bacterial overgrowth syndrome. World J. Gastroenterol., 2010; 16 (24): 2978–2990
2. Gasbarrini A., Corazza G.R., Gasbarrini G. i wsp.: Methodology and indications of H2-breath testing in gastrointestinal diseases: the Rome Consensus Conference. Aliment. Pharmacol. Ther., 2009; 29 (1): 1–49
3. Vanderhoof J.A., Young R.J.: Etiology and pathogenesis of bacterial overgrowth. Clinical manifestations and diagnosis of bacterial overgrowth. Treatment of bacterial overgrowth UpToDate online, vol 18.1; Wellesley, 2010. http://www.uptodate.com. Available at http://www.uptodate.com