Jak postępować z dzieckiem w przypadku podejrzenia alergii na penicylinę?

Pytanie nadesłane do Redakcji

Chciałabym zapytać, jak postępować z dzieckiem, u którego można podejrzewać alergię na penicylinę. Według rodziców 24 h po podaniu amoksycyliny (po dwóch dawkach) u dziecka pojawiła się pokrzywka. Czy można z dużym prawdopodobieństwem uznać, że wysypka nie jest konsekwencją zakażenia o etiologii wirusowej? Czy w przypadku konieczności wprowadzenia kolejnej antybiotykoterapii u dziecka można zastosować cefalosporyny? Czy wysypkę, która pojawiła się do 2 h od podania antybiotyku, należy traktować jak reakcję alergiczną typu natychmiastowego i u dziecka nie należy stosować antybiotyków beta-laktamowych?

Odpowiedź

Antybiotyki, szczególnie penicylina i aminopenicyliny, należą do grupy leków najczęściej przepisywanych dzieciom. Wiele chorób wieku dziecięcego przebiega z towarzyszącymi wysypkami skórnymi i czasami trudno jednoznacznie stwierdzić, czy wysypka jest spowodowana infekcją, antybiotykiem, czy też może jednym i drugim. Niepożądane reakcje na antybiotyki są częste i wielokrotnie są przyczyną rozpoznania „alergii na lek” na całe życie. Badania kliniczne potwierdzają, że u większości pacjentów, którzy twierdzą, że są uczuleni na dany antybiotyk (ok. 1–3% dzieci i 10% dorosłych), podczas doustnej próby prowokacji nie stwierdza się alergii na ten antybiotyk.

Zasadniczo niepożądane reakcje polekowe na antybiotyki penicylinowe dzieli się na:

1) natychmiastowe, IgE-zależne, w których objawy anafilaksji (pokrzywkę, obrzęk naczynioruchowy, skurcz oskrzeli, wstrząs) lub samą pokrzywkę z obrzękiem naczynioruchowym bez systemowych objawów – stwierdza się zwykle do godziny od podania leku (wywiad, w którym opisuje się wcześniejszą ekspozycję na lek, nie zawsze jest konieczny)

2) opóźnione, IgE-niezależne (bez objawów systemowych), w których osutka plamisto-grudkowa występuje zwykle 6–10 dni od podania pierwszej dawki antybiotyku lub w ciągu trzech dni w przypadku kolejnej ekspozycji.

Do rzadkich systemowych reakcji na penicylinę o opóźnionym początku należy również zespół Stevensa i Johnsona, toksyczna nekroliza naskórka (TEN), zespół nadwrażliwości indukowanej lekami (DRESS) i inne.

Osutki, pojawiające się po kilku dniach od rozpoczęcia antybiotykoterapii, mogą być również spowodowane interakcją między antybiotykiem (najczęściej penicylinowym) a infekcją wirusową. Zwykle takie osutki nie są swędzące, a po kolejnym podaniu tego samego antybiotyku lub innego leku pochodnego osutka może się ponownie pojawić. Najlepszym tego przykładem jest nieswędząca wysypka, która się pojawia u pacjentów leczonych ampicyliną w przebiegu zakażenia wirusem Epsteina i Barr (EBV). Mechanizm, w jakim wirus modyfikuje odpowiedź immunologiczną na antybiotyk, jest niejasny. Najczęściej tłumaczy się to działaniem interferonu (uwalnianego podczas zakażenia wirusem) na zwiększenie ekspresji receptorów dla MHC na komórkach prezentujących antygen w skórze.

W 2011 roku w Journal of Allergy and Clinical Immunology opisano wyniki prospektywnego badania, którym objęto dzieci (88 pacjentów) zgłaszające się na oddział ratunkowy z powodu opóźnionych reakcji skórnych w trakcie leczenia antybiotykami beta-laktamowymi. Wszystkie dzieci przebadano na obecność infekcji wirusowej (metodą PCR). U większości rozpoznano infekcję wirusową. Następnie dzieci były diagnozowane w kierunku alergii na beta-laktamy (testy śródskórne, płatkowe, swoiste IgE) oraz poddane doustnej próbie prowokacji z antybiotykiem. Tylko u sześciorga dzieci stwierdzono łagodne zmiany skórne (pokrzywkę lub osutkę plamisto-grudkową) w trakcie doustnej próby prowokacji, co potwierdziło alergię na antybiotyk.

Aby zrozumieć reakcje krzyżowe, zachodzące między penicylinami a innymi antybiotykami o strukturze beta-laktamu (tj. cefalosporyny, karbapenemy, monobaktamy), należy poznać budowę penicyliny i jej półsyntetycznych pochodnych, co jednak wykracza poza ramy tego opracowania. Z praktycznego punktu widzenia warto pamiętać, że pacjent z potwierdzoną wybiórczą alergią na amoksycylinę lub ampicylinę (obecnie rzadko stosowana) powinien unikać antybiotyków z grupy cefalosporyn, nawet jeśli wcześniej je tolerował. Niekiedy jednak taki pacjent dobrze toleruje samą penicylinę.

Podsumowując:

1) alergia na penicylinę i jej pochodne jest nadrozpoznawana

2) diagnostyka alergii na antybiotyki (testy skórne, śródskórne, specyficzne IgE) u dzieci jest kosztowna, bolesna, o ograniczonej dostępności i mało wiarygodna. Dlatego zaleca się, aby do takiej diagnostyki kierować dzieci, które będą w przyszłości wymagać leczenia antybiotykami beta-laktamowymi (np. z niedoborami immunologicznymi, nawracającymi bakteryjnymi zakażeniami)

3) u dzieci z opóźnioną poantybiotykową osutką zaleca się raczej doustną próbę prowokacji z antybiotykiem niż typową diagnostykę alergii na leki. Taka próba przeprowadzona pod okiem specjalisty alergologa w warunkach szpitalnych jest bezpieczna i skutecznie zmniejsza liczbę dzieci oznaczonych „etykietą” uczulonych na antybiotyk. (2015)

Piśmiennictwo

1. Caubet J.-Ch., Kaiser L., Lemaitre B. i wsp.: The role of penicillin in benign skin rashes in childhood: A prospective study based on drug rechallenge. J. Allergy Clin. Immunol., 2011; 127: 218–222
2. Dworzynski K., Ardern-Jones M., Nasser S., on behalf of the Guideline Development Group (GDG): Diagnosis and management of drug allergy in adults, children and young people: summary of NICE guidance. BMJ, 2014; 349: g4852