Czy stosowanie azelastyny i flutykazonu w preparacie łączonym jest skuteczniejsze w leczeniu alergicznego nieżytu nosa u dzieci niż stosowanie tych leków osobno?

Alergiczny nieżyt nosa (ANN) to najczęstsza choroba alergiczna w Polsce. Częstość jej występowania wśród dzieci i młodzieży polskiej szacuje się na około 20–25%. Objawy związane z ANN mogą być bardzo uciążliwe i negatywnie wpływać na jakość życia i zachowanie dziecka, a także zwiększać jego absencję w szkole. Donosowe GKS są najskuteczniejszą grupą leków znoszącą objawy ANN, natomiast donosowe i doustne leki przeciwhistaminowe stosuje się jako leczenie pierwszego wyboru w okresowym ANN. Chorzy z uciążliwymi i często przewlekłymi objawami (z zaburzeniami snu, utrudnionym wykonywaniem czynności rekreacyjnych i/lub sportu, trudnościami w nauce lub pracy) często wymagają zastosowania 2 lub więcej leków jednocześnie w celu złagodzenia i kontroli objawów.

Preparat złożony (Dymista) zawierający w swoim składzie donosowy GKS (proprionian flutykazonu) i lek przeciwhistaminowy (chlorowodorek azelastyny) zarejestrowano u dzieci >12. roku życia. Zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego (ChPL), wskazaniem do jego stosowania jest łagodzenie objawów sezonowego i całorocznego ANN o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu, jeśli podawanie innych donosowych preparatów zawierających tylko lek przeciwhistaminowy lub GKS uważa się za niewystarczające. Producent podaje, że skuteczność Dymista w znoszeniu objawów nosowych i spojówkowych jest 2-krotnie większa niż skuteczność flutykazonu lub azelastyny w monoterapii, a złagodzenie objawów jest widoczne już w pierwszym dniu stosowania leku, nawet u chorych z ciężkimi objawami. Dodatkowo Dymista, w porównaniu z flutykazonem i azelastyną w monoterapii, redukuje prawie całkowicie objawy nosowe odpowiednio o 5 i 7 dni szybciej. W piśmiennictwie znajduje się wiele prac porównujących działanie preparatu MP29-02 (Dymista) z propronianiem flutykazonu lub chlorowodorkiem azelastyny stosownymi w monoterapii, jak również z placebo. Dotychczas nie porównano skuteczności Dymisty z jednoczasowym stosowaniem propronianu flutykazonu i azelastyny jako odrębnych preparatów (spray donosowy), mimo że takowe są obecne na rynku farmaceutycznym. W przeglądzie piśmiennictwa dostępne jest badanie (z 2008 r.), w którym porównano skuteczność jednoczesnego stosowania donosowego preparatu azelastyny w połączeniu z donosowym preparatem propronianu flutykazonu z monoterapią opartą na oddzielnym stosowaniu tych leków w łagodzeniu objawów ANN (napadowe kichanie, świąd nosa, wyciek wodnistej wydzieliny, blokada nosa). Autorzy wyciągnęli wniosek, że łączne stosowanie tych preparatów jest istotnie klinicznie skuteczniejsze i przynosi większe korzyści dla chorego niż stosowanie tych leków oddzielnie w monoterapii.

Gdyby jednak zestawić wspomniane badania ze sobą (podobne metodologicznie), skuteczność i tempo łągodzenia objawów klinicznych dla preparatu „kombo” azelastyny i propronianu flutykazonu byłyby podobne jak w przypadku stosowania dwóch aerozoli zawierających te leki jednocześnie. W pracy Ratner’a i wsp. taka kombinowana terapia była skuteczniejsza w 4. dniu leczenia objawów ANN w porównaniu z 2 preparatami stosowanymi w monoterapii. Jednak w 12. dniu terapii kombinowanej jej wyższość wykazano jedynie w stosunku do azelastyny. W przypadku stosowania flutykazonu w monoterapii efekt był porównywalny.

Zatem najlepszą opcją wydaje się łączne stosowanie flutykazonu z azelastyną przez pierwszych 12 dni, a następnie kontynuowanie leczenia opartego na stosowaniu flutykazonu.

Z punktu widzenia dzieci, a właściwie młodzieży, należy uwzględnić tzw. compliance, czyli przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Wygodniejsze i prostsze wydaje się być donosowe podanie jednego leku, który od razu przynosi ulgę, niż dwóch (nawet jeśli jeden jest stosowany tuż po drugim). Z własnego doświadczenia wiem, że dzieci i młodzież niechętnie stosują leki donosowe, dlatego większą korzyść odniosą, jeśli dwa leki znajdą się w jednym sprayu. Z drugiej strony nie bez znaczenia pozostaje aspekt ekonomiczny. Dymista zawiera 120 dawek, co przy podawaniu 2 raz dziennie po jednej dawce codziennie wystarcza na 2 miesiące leczenia. Aerozole donosowe z propronianem flutykazonu również zawierają 120 dawek i są refundowane (dla ANN refundacja na poziomie 50%), lecz aerozol donosowy z azelastyną zawiera około 50 dawek (zatem potrzebujemy 2 opakowań na 2 miesiące leczenia). Koszt takiej łączonej terapii jest nieco mniejszy niż koszt leczenia Dymistą. Pozostaje jednak pytanie, czy chory potrzebuje stosowania donosowej azelastyny aż przez 2 miesiące, jeśli już po 10–12 dniach efekt terapeutyczny stosowania dwóch leków jednocześnie jest taki sam jak wyłącznie dla samego flutykazonu.

Podsumowując, ze względu na brak bezpośrednich badań porównujących skuteczność azelastyny i propronianu flutykazonu w preparacie łączonym w leczeniu ANN u dzieci ze stosowaniem tych leków osobno, każdy pediatra/alergolog, znając pacjenta i występujące u niego objawy oraz opierając się na wzajemnych relacjach z pacjentem, powinien podejmować decyzje indywidualnie, tak aby każdy pacjent odniósł jak największą korzyść.

Piśmiennictwo

1. Carr W., Bernstein J., Lieberman P. i wsp.: A novel intranasal therapy of azelastine with fluticasone for the treatment of allergic rhinitis. J. Allergy Clin. Immunol., 2012; 29 (5): 1282–1289
2. Meltzer E.O., LaForce C., Ratner P. i wsp.: MP29-02 (a novel intranasal formulation of azelastine hydrochloride and fluticasone propionate) in the treatment of seasonal allergic rhinitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of efficacy and safety. Allergy Asthma Proc., 2012; 33 (4): 324–332
3. Bousquet J., Bachert C., Bernstein J. i wsp.: Advances in pharmacotherapy for the treatment of allergic rhinitis; MP29-02 (a novel formulation of azelastine hydrochloride and fluticasone propionate in an advanced delivery system) fills the gaps. Expert Opin. Pharmacother., 2015; 16 (6): 913–928
4. Klimek L., Bachert C., Mösges R. i wsp.: Effectiveness of MP29-02 for the treatment of allergic rhinitis in real-life: results from a noninterventional study. Allergy Asthma Proc., 2015; 36 (1): 40–47
5. Samoliński B.: Alergiczny nieżyt nosa w świetle badania ECAP. Alergia, 2009; 2: 41–44
6. Ratner P.H., Hampel F., Van Bavel J. i wsp.: Combination therapy with azelastine hydrochloride nasal spray and fluticasone propionate nasal spray in the treatment of patients with seasonal allergic rhinitis. Ann. Allergy Asthma Immunol., 2008; 100 (1): 74–81