Czy zasadne jest podawanie w ostrym zapaleniu oskrzelików glikokortykosteroidów i antybiotyków ogólnie?

Pytanie nadesłane do Redakcji

Na wielu oddziałach pediatrycznych w ostrym zapaleniu oskrzelików u dzieci często stosuje się glikokortykosteroidy (GKS) systemowe i antybiotyki. Efekty są dobre, mimo że takie postępowanie nie jest zalecane według obowiązujących wytycznych. Czy jest to zasadne postępowanie? Wytyczne niestety głównie mówią, czego nie robić, a nie mówią, jak leczyć.

Zapewne dlatego często odnosi się wrażenie, że nieskuteczna terapia pomaga, jak np. antybiotyk w zapaleniu oskrzelików. Kiedy warto rozważyć empiryczną antybiotykoterapię w takich przypadkach?

Odpowiedź

Odpowiem nieco przewrotnie: jeżeli zastosujemy GKS systemowe i antybiotyki u dziecka z ostrym wirusowym zapaleniem krtani czy nawet (co niestety obserwuje się wcale nie tak rzadko) ostrym nieżytem nosogardła z kaszlem utrudniającym jedzenie i zasypianie – też zaobserwujemy dobre efekty: po jednej czy kilku dobach dziecko poczuje się lepiej. Należy jednak zadać pytanie: czy poprawa jest spowodowana zastosowaniem leków, czy leczeniem wspomagającym, które przecież praktycznie zawsze stosujemy, czy może wynika z naturalnego przebiegu choroby?

Nie ma wątpliwości, że zapalenie oskrzelików ma etiologię wirusową – a skoro tak, kwestia zasadności – czy raczej braku zasadności – antybiotykoterapii powinna być jasna. Problem polega na tym, że w warunkach polskich tylko w bardzo nielicznych oddziałach szpitalnych można wykonać badanie w kierunku RSV, nie mówiąc już o innych wirusach, rzadziej stanowiących przyczynę zapalenia oskrzelików, jak rynowirus czy ludzki metapneumowirus (American Academy of Pediatrics w swoich wytycznych [www.mp.pl/pediatria/artykuly-wytyczne/wytyczne] nie zaleca zresztą rutynowego wykonywania takich badań). Jeśli nie uzyskano jednoznacznego potwierdzenia – zawsze pozostaje margines niepewności, czy nie jest to bakteryjne zapalenie dolnych dróg oddechowych. Wszystkie źródła są zgodne co do tego, że cechy kliniczne i podstawowe badania laboratoryjne nie zawsze pozwalają na wiarygodne zróżnicowanie pomiędzy wirusowym a bakteryjnym czynnikiem etiologicznym. Wysoka gorączka może towarzyszyć i zakażeniom bakteryjnym, i np. grypie, która również bywa czynnikiem przyczynowym zapalenia oskrzelików, z drugiej strony dziecko z zaburzeniami odporności w ogóle nie gorączkuje nawet przy ciężkim bakteryjnym zapaleniu płuc. Duża wartość CRP i/lub leukocytoza z neutrofilią zawsze budzą podejrzenie zakażenia/nadkażenia bakteryjnego – i w takim przypadku antybiotykoterapia jest uzasadniona – lecz mała wartość CRP i prawidłowa liczba leukocytów nie wykluczają tego nadkażenia w stu procentach. W przypadku tego rodzaju dylematów diagnostycznych decyzja terapeutyczna może być trudna, dlatego rozumiem kolegów, którzy w niepewnych sytuacjach decydują się na włączenie antybiotyku, zwłaszcza u dzieci z grup ryzyka, czy też – jeśli po wykonaniu zdjęcia RTG klatki piersiowej nadal nie ma pewności co do rozpoznania. Należy jednak pamiętać, że zakażenie bakteryjne w przebiegu zapalenia oskrzelików występuje bardzo rzadko.

Co do GKS systemowych odnoszę wrażenie, że dość często ich użycie wiąże się z utrwalonym, choć nie zawsze poprawnym schematem myślowym: „trudności w oddychaniu, a nawet tylko męczący kaszel” = „konieczność zastosowania GKS systemowego”. Tymczasem wskazania do stosowania leków z tej grupy są dość wyraźnie określone, a badania kliniczne, w których oceniano efekty ich stosowania w zapaleniu oskrzelików, nie dały dostatecznych podstaw do rozszerzenia wskazań o tę jednostkę chorobową.

W zapaleniu oskrzelików poprawę kliniczną, niezależnie od stosowanego leczenia, obserwuje się zwykle po 48–72 h, a całkowite ustąpienie objawów po kilkunastu dniach. W przypadku niewielkiego odsetka chorych – najczęściej u najmłodszych niemowląt i/lub dzieci z czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu choroby (wcześniactwo, dysplazja oskrzelowo-płucna, mukowiscydoza, istotne hemodynamicznie wady serca, schorzenia neurologiczne i metaboliczne) – konieczne jest jednak leczenie na OIOM i wentylacja mechaniczna. Natomiast żadne źródła nie wskazują, by zastosowanie antybiotyku albo steroidu wziewnego we wczesnej fazie choroby zapobiegały tym problemom lub zmniejszały prawdopodobieństwo ich wystąpienia.

Wytyczne AAP istotnie nie zalecają, co w takim razie należy w leczeniu zastosować, poza nebulizacjami z 3% roztworu NaCl, które ułatwiają oczyszczenie dróg oddechowych z wydzieliny, skracają czas trwania objawów i (nieznacznie co prawda, ok. 1 dobę) hospitalizacji. Polscy autorzy zgadzają się z amerykańskimi co do zasadności stosowania tej metody leczenia, jak również co do tego, że u dzieci z dodatnim wywiadem atopowym lub wcześniejszymi hospitalizacjami z powodu zakażeń dróg oddechowych ze świstami/dusznością można spróbować dodatkowo podać krótko działający ß-mimetyk (przeważnie salbutamol) przez komorę inhalacyjną typu Babyhaler, ewentualnie w nebulizacji. Jeśli jednak doraźny efekt nie jest spektakularny, nie ma przesłanek do kontynuowania tego rodzaju leczenia, gdyż nie wykazano, by przyspieszało ono wyleczenie czy też zmniejszało częstość ciężkiego przebiegu choroby. W piśmiennictwie krajowym wymienia się ponadto elementy leczenia wspomagającego: toaletę nosa, utrzymanie odpowiedniego stanu nawodnienia (jeśli nie jest możliwe doustne – przez sondę nosowo-żołądkową lub pozajelitowo), w razie potrzeby leki przeciwgorączkowe, a jeśli wysycenie hemoglobiny tlenem (SpO2) spada <93–92% – tlenoterapię przez „wąsy” donosowe (1–3 l/min), maskę (ok. 5 l/min) lub budkę tlenową (3–8 l/min) ze stałym monitorowaniem pulsoksymetrycznym. (2015) 

Piśmiennictwo

1. Ralston S.L., Lieberthal A.S., Meissner H.C. i wsp.: Zapalenie oskrzelików. Aktualne (2014) wytyczne American Academy of Pediatrics. Medycyna Praktyczna Pediatria 1/2015, s. 25–38 (+ wersja oryginalna: Clinical practice guideline: Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics, 2014;134: e1474–e1502)
2. Scaparotta A., Atanasi M., DiPillo S., Chiarelii F.: Pediatric Lower Respiratory Infections. OMICS Group eBooks 2013: 003–005
3. Lis G.: Zapalenie oskrzelików. Znamy przyczynę i umiemy leczyć. Przegląd Lekarski, 2011; 68 (1): 26–28
4. Mazurek H.: Ostre zapalenie oskrzelików. [W:] Mazurek H. (red.): Zakażenia układu oddechowego u dzieci. Medical Tribune Polska, Warszawa 2014: 110–118
5. Halkiewicz F., Barć-Czarnecka M.: Zapalenie oskrzelików: problem nie tylko dla pulmonologa. Problemy Medycyny Rodzinnej, 2011; 3 (36): 31–34