Czy u dziecka z dodatnim wywiadem alergicznym (oboje rodzice z astmą lub alergią) można zaczynać leczenie ostrego zapalenia oskrzeli z obturacją od łącznego podawania β₂-mimetyku i wGKS?

Wydaje się, że można wyróżnić 3 różne sytuacje:

• dziecko bez rozpoznania astmy
  a) pierwszy epizod obturacji w przebiegu zapalenia oskrzeli (niezależnie od wywiadu w kierunku alergii) – należy wypróbować efekt wziewnego podania szybko działającego leku rozszerzającego oskrzela (SABA) i dawki powtarzać, jeśli pierwsza dała korzystny efekt (bez wGKS),
  b) kolejny epizod obturacji (≥2) w przebiegu zapalenia oskrzeli – wypróbować efekt wziewnego podania SABA i w przypadku pozytywnej odpowiedzi dołączyć wGKS na okres zakażenia (należy rozważyć, czy nie jest to zaostrzenie nierozpoznanej dotychczas astmy). Dodatni wywiad w kierunku atopii oznacza zwiększone ryzyko astmy, ale jej rozpoznanie wymaga wykazania odwracalności obturacji oraz przewlekłości, czyli dalszej obserwacji pacjenta,

• dziecko z rozpoznaną astmą – jeśli zapalenie oskrzeli przebiega z obturacją, należy podawać SABA wraz z wGKS. wGKS stosuje się przez okres utrzymywania się objawów infekcyjnego zapalenia lub dłużej (w przypadku częstego występowania objawów pomiędzy zakażeniami), natomiast terapię należy przerwać z chwilą ustąpienia obturacji oskrzeli.

Astma jest przewlekłą chorobą i nie należy jej od razu rozpoznawać po jednorazowym (pierwszym) epizodzie obturacji, a zwłaszcza trzeba zachować ostrożność w rozpoczynaniu przewlekłego leczenia. W przypadku dziecka z pierwszym epizodem obturacji w przebiegu zapalenia oskrzeli proponuję więc najpierw podać sam β2-mimetyk i sprawdzić, czy obturacja jest odwracalna (i to szybko po jego podaniu – w ciągu 15–20 min, maks. 30 min). Nierzadko rodzice zgłaszają poprawę, ale dopiero po kilku dniach, co oczywiście przemawia za naturalną ewolucją choroby, a nie efektem zastosowania leku.

U dziecka z kolejnym epizodem zapalenia oskrzeli przebiegającego z obturacją konieczne jest różnicowanie z zaostrzeniem astmy w przebiegu zakażenia wirusowego dróg oddechowych, zwłaszcza jeśli wywiad w kierunku alergii (osobniczy, rodzinny) jest dodatni. Trzeba jednak podkreślić, że również u dziecka bez alergii zakażenie dolnych dróg oddechowych może wywołać obturację.

Jeśli obturacja nie ustępuje szybko, to przemawia przeciwko jej odwracalności, a więc przeciwko rozpoznaniu astmy. Przyczyną obturacji oskrzeli mogą być inne mechanizmy niż skurcz mięśni gładkich oskrzeli, takie jak zmniejszenie przekroju oskrzeli, obrzęk, naciek zapalny czy zwiększona ilość wydzieliny. Te komponenty nie odpowiadają na β2-mimetyki, a również bardzo słabo reagują na wGKS. W takich przypadkach stosunek korzyści do ryzyka przemawia przeciwko stosowaniu wGKS.

Piśmiennictwo

1. Ralston S.L., Lieberthal A.S., Meissner H.C. i wsp.: Clinical practice guideline: the diagnosis, management and prevention of bronchiolitis. Pediatrics, 2014; 134 (5): e1474–e1502
2. Ducharme F.M., Dell S.D., Radhakrishnan D. i wsp.: Diagnosis and management of asthma in preschoolers: A Canadian Thoracic Society and Canadian Paediatric Society position paper. Can. Respir. J., 2015; 22: 135–143
3. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2021