Czy wobec problemu narastania antybiotykooporności w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc należy stosować antybiotyki o szerokim spektrum działania?

W leczeniu PZP lekooporność obecnie dotyczy głównie bakterii typowych, zwłaszcza pneumokoków, które stanowią najczęstszy czynnik etiologiczny PZP u dzieci <5. roku życia. U dzieci starszych i młodzieży częściej występują bakterie nietypowe, takie jak Mycoplasma sp. i Chlamydophila sp., wśród których nie obserwuje się zjawiska oporności na makrolidy, czyli antybiotyki najczęściej stosowane w tym wskazaniu u dzieci. Biorąc pod uwagę dostępne dane epidemiologiczne, w leczeniu bakteryjnego PZP u dzieci należy uwzględnić, w zależności od wieku, przede wszystkim etiologię pneumokokową oraz zakażenie bakteriami nietypowymi.

W ciągu ostatnich 10 lat zwiększyła się liczba szczepów pneumokoków charakteryzujących się brakiem wrażliwości na penicyliny i makrolidy lub zmniejszoną wrażliwością na te leki. Zmniejszona wrażliwość na penicylinę może oznaczać zmniejszenie wrażliwości również na inne antybiotyki β-laktamowe, w tym cefalosporyny III generacji.

Coraz częstsze występowanie szczepów opornych na penicylinę może się wiązać z wcześniejszym stosowaniem antybiotyków β-laktamowych (w ciągu poprzedzających 3–6 mies.), przewlekłymi chorobami układu oddechowego oraz częstym kontaktem z osobami zakażonymi lub skolonizowanymi szczepami lekoopornymi (np. pobyt w żłobku, przedszkolu, domu dziecka lub zakładzie opieki długoterminowej).

Obecnie w Polsce znakomita większość pneumokoków wykazuje wrażliwość na amoksycylinę, co uzasadnia wybór tego antybiotyku w pierwszej kolejności w leczeniu PZP o etiologii pneumokokowej. Z tego względu u dzieci <5. roku życia w leczeniu ambulatoryjnym PZP o łagodnym przebiegu można zalecać doustną amoksycylinę (w monoterapii). W szpitalnym leczeniu PZP o ciężkim przebiegu wskazane jest podanie dożylne leków aktywnych wobec pneumokoków niewrażliwych na penicylinę (w zależności od lokalnej sytuacji epidemiologicznej). W przypadku szczepów wrażliwych na penicylinę lekiem pierwszego wyboru jest ampicylina, w przypadku szczepów niewrażliwych na penicylinę – cefalosporyna III generacji (ceftriakson, cefotaksym), a w przypadku oporności na penicylinę i cefalosporyny – linezolid lub wankomycyna z ryfampicyną.

U dzieci >5. roku życia nie ma wystarczających dowodów naukowych potwierdzających przewagę antybiotyków β-laktamowych nad makrolidami w leczeniu PZP. W ciężkich przypadkach, ze względu na trudności w różnicowaniu zapalenia płuc wywołanego przez bakterie typowe i nietypowe, zaleca się stosowanie terapii skojarzonej (antybiotyk β-laktamowy i makrolid). (2013)

Piśmiennictwo

1. Heffelfinder J., Dowell S., Jorgensen J. i wsp.: Management of community acquired pneumonia in era of pneumococcal resistance. Arch. Intern. Med., 2000; 160: 1399–1408
2. Peterson L.: Penicillins for treatment of pneumococcal pneumonia: does in vitro resistance really matter. Clin. Infect. Dis., 2006; 42: 224–233
3. Aguilar L., Gimenez M., Garcia-Rey G. i wsp.: New strategies to overcome antimicrobial resistance in Streptococcus pneumonia with beta-lactam antibiotics. J. Antimicrob. Chemother., 2002; 50 (supl. 2): 93–100
4. Kobra S., Lodka R., Pandey R.: Antibiotics for community acquired pneumonia in children. Cochrane Database Syst. Rev., 2006; (3): CD004874
5. Gavranich J., Chang A.: Antibiotics for community acquired lower respiratory tract infections secondary to Mycoplasma pneumonia in children. Cochrane Database Syst. Rev., 2005; (3): CD004875
6. Block S., Hedrick J., Hammerschlag M. i wsp.: Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in pediatric community acquired pneumonia: comparative efficacy and safety of clarithromycin and erythromycin ethylsuccinate. Pediatr. Infect. Dis. J., 1995; 14: 471–477