Dlaczego lekarze w zakażeniach dróg oddechowych często zlecają kotrimoksazol?

Pytanie nadesłane do Redakcji

Jestem pediatrą, ostatnio coraz częściej spotykam się z przypadkami, w których infekcje dróg oddechowych, zapalenia oskrzeli, zapalenia płuc są leczone kotrimoksazolem. Lek zlecają nie tylko pediatrzy, ale także pulmonolodzy. W żadnych standardach postępowania nie ma wskazania do zastosowania tego chemioterapeutyku w leczeniu tych infekcji. Jak postąpić z dzieckiem, u którego wprowadzono takie leczenie? Jakich informacji udzielić rodzicom, którzy zgłaszają się z dzieckiem w 4.–5. dniu choroby? Czy odstawić lek (zapewne była to infekcja wirusowa), a jeśli nastąpiła poprawa, to czy kontynuować takie leczenie i jak długo?

Odpowiedź

Istotnie, obowiązujące rekomendacje nie uwzględniają stosowania kotrimoksazolu w empirycznym leczeniu zakażeń dróg oddechowych u dzieci (z wyjątkiem krztuśca, w którego leczeniu jest on podany jako lek II wyboru). Być może jego częstsze stosowanie wynika z faktu, że w opisach leku dostępnych w informatorach dla lekarzy (np. sulfametoksazol + trimetoprim) we wskazaniach wymienia się: „zakażenia dróg oddechowych, zapalenia ucha środkowego, zapalenie zatok, wywołane m.in. przez Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli, wywołane m.in. przez H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis”, choć aktualna charakterystyka produktu leczniczego (ChPL) podaje wskazania znacznie precyzyjniej określone: „zakażenia dróg oddechowych – nagłe zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli, w przypadku gdy istnieją powody przemawiające za zastosowaniem sulfametoksazolu i trimetoprimu zamiast leku jednoskładnikowego. Zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok – wyłącznie po badaniu bakteriologicznym” (leki.urpl.gov.pl/files/Biseptol_zaw.pdf).

Żeby odpowiedzieć na pytanie, czy lek zlecono z uzasadnionych powodów, trzeba znać motywację takiego postępowania, jaką kierował się lekarz zlecający (konkretna sytuacja epidemiologiczna w regionie – duża częstość zakażeń szczepami wrażliwymi? Podejrzenie zakażenia pałeczkami z rodzaju Bordetella – nie tylko pertussis, ale również parapertussis, bronchoseptica – i zła tolerancja doustnych makrolidów? A może nawyk oparty na dawniejszych doświadczeniach?). Nie mając możliwości porozumienia się z tym lekarzem, unikałabym komentowania jego decyzji i odnosiła się raczej do danych z wywiadu, z uwzględnieniem obecnego stanu dziecka.

Jeżeli w trakcie badania pacjenta w 4.–5. dniu choroby nie stwierdza się już objawów, które były powodem zlecenia leku, wydaje się rozsądne skorzystanie ze wskazówki zawartej w ChPL: „W przypadku ostrych infekcji preparat powinien być podawany przez okres co najmniej 5 dni lub przez 2 dni po ustąpieniu objawów choroby”. Wyjątek stanowi sytuacja, gdy dane kliniczne ewidentnie wskazują na krztusiec/krztusiec rzekomy (np. zachorowanie z ogniska lub uzyskanie w międzyczasie potwierdzenia mikrobiologicznego), w przypadku którego, jeśli została wdrożona terapia kotrimoksazolem, rekomendacje zalecają jej kontynuowanie przez 14 dni.

Jeżeli włączone leczenie nie spowodowało wystarczającej poprawy, po 4–5 dniach bezpiecznie można dokonać zmiany terapii na zgodną z rekomendacjami. Bardzo często zakażenie rzeczywiście jest wirusowe, i nie może zareagować na leczenie kotrimoksazolem. Warto też podkreślić, że bardzo duży odsetek szczepów Streptococcus pyogenes jest oporny na kotrimoksazol. Dlatego zlecanie go w zapaleniu gardła jest niewłaściwe. (2014)

Piśmiennictwo

1. Bradley J.S., Nelson J.D. (red.): Pediatria Nelsona: Leczenie zakażeń. PZWL 2014
2. Dzierżanowska D., Dzierżanowska-Fangrat K. (red.): Przewodnik antybiotykoterapii 2014. alfa-medica press 2014
3. Hryniewicz W., Ozorowski T., Radzikowski A. i wsp.: Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010, www.antybiotyki.edu.pl/pdf/RekomendacjeA42009.pdf
4. Scaparotta A., Attanasi M., Di Pillo S., Chiarelli F.: Pediatric Lower Respiratory Infections, OMICS Group e-books, 2013